🔹 Definisi — sIUGR pada Kehamilan Gemelli
Selective IUGR adalah kondisi pada kehamilan kembar di mana:
- satu janin mengalami restriksi pertumbuhan
- janin lainnya memiliki pertumbuhan normal
Umumnya didefinisikan sebagai:
- EFW (estimated fetal weight) <10th centile pada salah satu janin
dan - discordance berat badan ≥ 20–25%
sIUGR paling sering terjadi pada kembar monokorionik karena gangguan perfusi intertwin melalui anastomosis plasenta.
Pada gemelli dengan anomali kongenital salah satu janin, restriksi pertumbuhan dapat bersifat:
- sekunder akibat perfusi plasenta abnormal, atau
- bagian dari sindrom atau malformasi struktural janin tersebut.
🟣 Perbedaan Penting: MCDA vs DCDA
1️⃣ Monochorionic Diamniotic (MCDA) — risko tertinggi
Mekanisme utama:
- distribusi plasenta yang tidak seimbang
- anastomosis vaskular arteri–arteri / vena–vena
- dapat berkaitan dengan:
- sIUGR tipe I–III
- TTTS / TAPS
- peningkatan risiko IUFD kembar yang sehat bila janin kecil demise
Pada MCDA, keberadaan kongenital anomali pada janin kecil meningkatkan:
- risiko fetal demise selektif
- risiko kerusakan neurologis janin kembar yang sehat akibat hemodynamic shift.
2️⃣ Dichorionic Diamniotic (DCDA)
Pada DCDA, etiologi sIUGR biasanya:
- insufisiensi plasenta individual
- abnormalitas kromosom / malformasi struktural pada salah satu janin
Risiko terhadap kembar yang sehat lebih rendah karena tidak ada anastomosis vaskular.
🔵 Klasifikasi sIUGR pada Monokorionik (Berdasarkan Umbilical Artery Doppler)
| Tipe | Gambaran Doppler UA | Prognosis | Strategi utama |
|---|---|---|---|
| Tipe I | EDF positif, stabil | Prognosis baik | Expectant + surveillance |
| Tipe II | EDF persisten absent/reversed | Risiko kematian janin tinggi | Pertimbangkan intervensi |
| Tipe III | EDF intermiten | Risiko hipoksia akut, IUFD mendadak | Pertimbangkan ablasi laser / septostomy selektif |
Keberadaan anomali kongenital signifikan pada janin kecil sering kali memindahkan pendekatan ke arah:
- manajemen selektif
- atau feticide selektif pada pusat MFM tersier
terutama pada tipe II–III.
🧠 sIUGR + Kongenital Anomali: Pertimbangan Patofisiologis
Pada janin dengan malformasi:
- restriksi pertumbuhan dapat mencerminkan gangguan organogenesis
- dapat berkaitan dengan abnormalitas kromosom (trisomi, microdeletion)
- perfusi plasenta sering tidak proporsional
Pada MCDA, komplikasi tambahan:
- risiko acute inter-twin transfusion saat demise janin kecil
- risiko cerebral palsy atau iskemia serebral pada janin sehat
- Couvelaire-like hemodynamic shift (post-demise)
🟡 Evaluasi Diagnostik yang Direkomendasikan
1️⃣ Ultrasonografi serial
- EFW, discordance, AC growth trend
- amniotic fluid index masing-masing janin
- placental cord insertion (velamentous common in sIUGR)
2️⃣ Doppler Studies (serial)
- Umbilical artery
- Middle cerebral artery
- Ductus venosus (khusus tipe II–III)
- A-wave abnormal → prediktor dekompensasi janin
3️⃣ Fetal Anatomy Scan menyeluruh
- cari malformasi struktural mayor
- cardiac, CNS, renal, skeletal
4️⃣ Tes genetik (bila terindikasi)
- CVS / amniocentesis selektif
- khusus bila:
- IUGR awal (<24 minggu)
- multiple anomalies
- soft markers kromosom
5️⃣ Evaluasi maternal
- hipertensi / preeklampsia
- trombofilia (kasus terpilih)
🟠 Prinsip Manajemen Klinis
Pendekatan tergantung:
- tipe korialitas
- tipe sIUGR
- keberadaan kelainan kongenital mayor
- usia gestasi
- status janin kembar yang sehat
- preferensi keluarga (shared decision-making)
🔻 Dichorionic — sIUGR + Anomali Kongenital
Biasanya dikelola konservatif bila:
- janin sehat stabil
- doppler normal
Indikasi terminasi janin kecil (atau selective reduction) jarang, kecuali:
- lethal anomaly
- risiko maternal meningkat
- IUFD janin kecil berulang
Persalinan dipertimbangkan:
- bila doppler memburuk
- atau usia kehamilan matur
🔻 Monochorionic — sIUGR + Anomali Kongenital
Kasus berisiko tinggi.
Opsi manajemen pada pusat MFM:
- Expectant + surveillance ketat (Tipe I, tanpa red flags)
- Fetoscopic laser ablation (tipe II–III + risiko TTTS)
- Selective cord occlusion / radiofrequency ablation
- bila janin kecil dengan:
- anomaly mayor letal
- doppler berat (UA AR, DV abnormal)
- usia gestasi < 26–28 minggu
- dan orang tua menghendaki proteksi janin sehat
- bila janin kecil dengan:
Tujuan utama:
melindungi janin kembar yang sehat dari kerusakan neurologis akibat demise mendadak janin kecil.
🟣 Indikasi Hospitalisasi / Delivery Planning
Pertimbangkan hospitalisasi bila:
- DV abnormal
- aliran UA reversed persisten
- oligohidramnion berat
- penurunan gerak janin
- CTG non-reassuring
Waktu persalinan (umum pada MCDA):
- Tipe I: 34–36 minggu (bila stabil)
- Tipe II–III: individualisasi sesuai doppler & DV
Rute persalinan:
- tergantung presentasi janin & kondisi fetal
- banyak pusat memilih sectio caesarea elektif pada risiko kompromi janin
🧾 Ringkasan Klinis Praktis
- sIUGR pada gemelli monokorionik jauh lebih kompleks dibanding DCDA
- anomali kongenital memperburuk prognosis janin kecil
- fokus utama manajemen pada MCDA:
- proteksi janin sehat
- mencegah kerusakan neurologis akibat demise mendadak
- manajemen ideal di pusat fetomaternal dengan kemampuan fetoscopic therapy
📚 Daftar Pustaka (Vancouver Style)
- Gratacós E, Lewi L, Munoz B, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(1):28-34.
- Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247-263.
- Rossi AC, D’Addario V. Selective fetal growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies: A meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(6):698-704.
- Carvalho NS, Brizot ML. Selective fetal growth restriction in twin pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;58:71-83.
- Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
- Townsend R, Khalil A. Growth disorders in twin pregnancy. BJOG. 2018;125(3):302-308.
Komentar