Jurnal yang Anda unggah adalah Adamson & Pasta, 2010, yang memperkenalkan dan memvalidasi Endometriosis Fertility Index (EFI). Ini merupakan jurnal yang sangat penting karena menggeser tujuan staging endometriosis dari sekadar “seberapa berat penyakitnya” menjadi “seberapa besar peluang pasien hamil setelah operasi tanpa IVF.”
1. Apa sebenarnya tujuan jurnal ini?
Masalah utama yang ingin diselesaikan peneliti adalah:
rASRM stage I–IV tidak cukup baik untuk memprediksi fertilitas.
Dua pasien sama-sama dapat mempunyai endometriosis stadium IV, tetapi setelah operasi:
- pasien A mempunyai kedua tuba, fimbria, dan ovarium yang masih berfungsi baik;
- pasien B mempunyai kerusakan tuba berat, fimbria rusak, dan ovarium dengan kerusakan signifikan.
Secara rASRM, keduanya dapat sama-sama stadium IV. Namun secara potensi reproduksi, prognosisnya jelas berbeda.
Karena itu Adamson dan Pasta mengembangkan EFI, yang memasukkan:
- faktor pasien sebelum operasi;
- fungsi aktual tuba–fimbria–ovarium setelah operasi;
- beban anatomis endometriosis menurut AFS/rASRM.
Penelitian dilakukan pada 801 pasien infertil dengan endometriosis yang telah dikonfirmasi secara bedah: 579 pasien digunakan untuk membuat model dan 222 pasien berikutnya digunakan untuk validasi prospektif.
2. Konsep paling penting: rASRM ≠ EFI
Ini harus benar-benar dipahami.
rASRM menjawab:
“Seberapa luas/berat endometriosis secara anatomis?”
EFI menjawab:
“Setelah lesi endometriosis ditangani secara operatif, seberapa besar kapasitas pelvis untuk menghasilkan kehamilan spontan/non-IVF?”
Jadi keduanya bukan kompetitor, melainkan mempunyai tujuan berbeda.
Jurnal ini menemukan bahwa least function score (LF score) tetap merupakan prediktor fertilitas walaupun sudah dikontrol terhadap AFS total score dan lama infertilitas. Artinya, fungsi organ reproduksi pascaoperasi memberikan informasi yang berbeda dari sekadar jumlah lesi endometriosis.
3. Struktur EFI
EFI mempunyai skor 0–10.
- 0 = prognosis fertilitas paling buruk
- 10 = prognosis fertilitas terbaik
Setengah skor berasal dari historical factors, dan setengah lainnya dari surgical factors.
Secara praktis:
| Komponen | Maksimum |
|---|---|
| Usia | 2 |
| Lama infertilitas | 2 |
| Riwayat kehamilan | 1 |
| Least Function Score | 3 |
| AFS endometriosis lesion score | 1 |
| AFS total score | 1 |
| Total | 10 |
4. Bagian paling penting: Least Function Score
Ini adalah inti EFI.
Pada saat laparoskopi, Anda menilai tiga struktur di masing-masing sisi:
Kanan
- tuba
- fimbria
- ovarium
Kiri
- tuba
- fimbria
- ovarium
Masing-masing diberi nilai:
| Nilai | Interpretasi |
|---|---|
| 4 | Normal |
| 3 | Disfungsi ringan |
| 2 | Disfungsi sedang |
| 1 | Disfungsi berat |
| 0 | Tidak ada/tidak berfungsi |
Tetapi ada satu prinsip penting:
Untuk setiap sisi, ambil nilai TERENDAH dari tuba, fimbria, dan ovarium.
Mengapa?
Karena proses reproduksi membutuhkan ketiganya.
Misalnya:
Ovarium = 4
Fimbria = 4
Tuba = 1
Maka fungsi sisi tersebut bukan 4.
Tetapi:
Lowest = 1
Karena tuba yang sangat rusak menjadi rate-limiting factor.
Jurnal secara eksplisit menjelaskan bahwa struktur dengan fungsi terendah menentukan kemampuan sisi tersebut untuk berfungsi efektif dalam reproduksi.
5. Contoh menghitung Least Function Score
Misalnya saat laparoskopi setelah adhesiolisis dan eksisi endometriosis:
Sisi kanan
| Struktur | Nilai |
|---|---|
| Tuba | 3 |
| Fimbria | 4 |
| Ovarium | 3 |
Lowest kanan = 3
Sisi kiri
| Struktur | Nilai |
|---|---|
| Tuba | 4 |
| Fimbria | 4 |
| Ovarium | 2 |
Lowest kiri = 2
Maka:
LF score = 3 + 2 = 5
Jadi pasien masuk kategori:
LF 4–6 → surgical LF points = 2
Bukan 5 poin.
Ini salah satu kesalahan yang sering terjadi saat pertama kali menggunakan EFI.
6. Bagaimana menentukan nilai 0–4 secara operatif?
Jurnal memberikan definisi yang cukup konkret.
Tuba
4 – normal
3 – mild dysfunction
- cedera serosa ringan.
2 – moderate dysfunction
- cedera serosa/muskularis sedang;
- mobilitas tuba mulai terbatas.
1 – severe dysfunction
- fibrosis tuba;
- salpingitis isthmica nodosa ringan/sedang;
- mobilitas sangat terbatas.
0 – nonfunctional
- obstruksi total;
- fibrosis ekstensif;
- salpingitis isthmica nodosa berat.
Fimbria
4 = normal.
3 = cedera minimal/scarring minimal.
2 = kerusakan sedang, arsitektur fimbria berkurang.
1 = kerusakan berat, kehilangan arsitektur yang signifikan.
0 = kehilangan fungsi, misalnya:
- hidrosalping;
- oklusi tuba;
- fibrosis berat;
- kehilangan arsitektur fimbria secara komplet.
Ovarium
4 = normal.
3 – mild = ukuran normal/hampir normal dengan cedera permukaan minimal.
2 – moderate = ukuran ovarium berkurang ≥1/3 atau kerusakan permukaan sedang.
1 – severe = ukuran ovarium berkurang ≥2/3 atau kerusakan permukaan berat.
0 – nonfunctional = ovarium tidak ada atau seluruhnya terbungkus adhesi sehingga oosit praktis tidak dapat masuk ke tuba.
7. Setelah mendapatkan LF score, ubah menjadi poin EFI
Inilah bagian yang sering membingungkan.
LF score 0–8 tidak langsung dimasukkan sebagai 0–8 poin.
Harus dikonversi:
| LF score | Poin EFI |
|---|---|
| 7–8 | 3 |
| 4–6 | 2 |
| 0–3 | 0 |
Jadi:
LF = 5 → 2 poin EFI
bukan 5.
8. Komponen historis
A. Usia
| Usia | Poin |
|---|---|
| ≤35 tahun | 2 |
| 36–39 tahun | 1 |
| ≥40 tahun | 0 |
Ini logis karena usia secara independen berkaitan dengan ovarian reserve, kualitas oosit, dan fecundability.
B. Lama infertilitas
| Lama infertilitas | Poin |
|---|---|
| ≤3 tahun | 2 |
| >3 tahun | 0 |
Menarik bahwa penelitian menemukan cutoff 3 tahun memiliki sebagian besar kekuatan prediktif dari variabel kontinu tersebut.
C. Riwayat kehamilan
| Riwayat | Poin |
|---|---|
| Pernah hamil | 1 |
| Belum pernah hamil | 0 |
Pada pengembangan model, riwayat kehamilan terbukti merupakan prediktor kuat.
9. AFS Endometriosis Lesion Score
Ini masih menggunakan sistem AFS/rASRM.
| AFS lesion score | Poin EFI |
|---|---|
| <16 | 1 |
| ≥16 | 0 |
Mengapa cutoff 16?
Penulis mencatat bahwa skor lesi ≥16 biasanya sudah mencerminkan penyakit yang berat, misalnya adanya endometrioma atau obliterasi komplet cul-de-sac.
10. AFS Total Score
| AFS total score | Poin EFI |
|---|---|
| ≤70 | 1 |
| ≥71 | 0 |
Angka 71 merupakan cutoff yang digunakan dalam pengembangan EFI. Tabel/formulir pada artikel memperlihatkan batas tersebut, sedangkan pembahasan menyebut skor 71 atau lebih sebagai penyakit ekstensif.
11. Jadi algoritme praktisnya bagaimana?
Saya sarankan ketika melakukan laparoskopi pasien infertil dengan endometriosis, pikirkan EFI dalam urutan berikut:
STEP 1 — Catat faktor pasien
Usia
↓
Lama infertilitas
↓
Pernah hamil atau belum
STEP 2 — Lakukan staging rASRM
Catat:
- endometriotic implants;
- adhesions;
- endometrioma;
- cul-de-sac obliteration;
- total AFS/rASRM score;
- lesion score.
STEP 3 — Lakukan terapi bedah sesuai indikasi
Misalnya:
- adhesiolisis;
- eksisi/ablasi lesi;
- eksisi endometrioma sesuai indikasi;
- restorasi anatomi pelvis;
- koreksi distorsi tuba/fimbria bila memungkinkan.
Yang penting: EFI menilai fungsi setelah tindakan, bukan sekadar anatomi sebelum operasi.
STEP 4 — Setelah selesai operasi, nilai LF
Contoh:
Kanan
- Tuba = 4
- Fimbria = 3
- Ovarium = 3
→ lowest = 3
Kiri
- Tuba = 2
- Fimbria = 2
- Ovarium = 3
→ lowest = 2
Maka:
LF = 3 + 2 = 5
Kemudian:
LF 5 → 2 poin EFI
12. Contoh kasus klinis lengkap
Misalnya:
Perempuan 32 tahun, infertilitas primer 2 tahun.
Laparoskopi:
- endometriosis rASRM stage III;
- AFS lesion score = 12;
- AFS total score = 45.
Setelah eksisi dan adhesiolisis:
Adneksa kanan
- tuba = 4
- fimbria = 4
- ovarium = 3
Lowest = 3
Adneksa kiri
- tuba = 3
- fimbria = 3
- ovarium = 3
Lowest = 3
LF:
3 + 3 = 6
LF 6 → 2 poin
Sekarang kita hitung:
| Komponen | Kondisi | Poin |
|---|---|---|
| Usia | 32 tahun | 2 |
| Infertilitas | 2 tahun | 2 |
| Riwayat hamil | Tidak | 0 |
| LF | 6 | 2 |
| AFS lesion | 12 | 1 |
| AFS total | 45 | 1 |
| EFI | 8 |
Jadi:
EFI = 8
13. Apa arti EFI 8 secara klinis?
Dalam kohort 801 pasien:
| EFI | Hamil 1 tahun | Hamil 2 tahun | Hamil 3 tahun |
|---|---|---|---|
| 0–3 | 9,9% | 9,9% | 9,9% |
| 4 | 15,2% | 23,2% | 27,7% |
| 5 | 22,8% | 38,8% | 42,2% |
| 6 | 29,5% | 48,0% | 54,5% |
| 7 | 37,4% | 57,8% | 69,4% |
| 8 | 41,0% | 57,1% | 62,9% |
| 9–10 | 56,4% | 71,9% | 74,9% |
Jadi pasien dengan EFI 8 pada studi ini mempunyai estimasi kumulatif kehamilan sekitar:
41% pada 1 tahun
57% pada 2 tahun
63% pada 3 tahun
Tetapi ini harus dibaca sebagai probabilitas kumulatif pada populasi penelitian, bukan berarti setiap pasien EFI 8 pasti mempunyai peluang persis 41% dalam 1 tahun.
14. Bagaimana EFI digunakan untuk menentukan terapi?
Ini sebenarnya nilai klinis utama jurnal.
Bayangkan dua pasien:
Pasien A
EFI = 9–10
→ kapasitas reproduksi pascaoperasi relatif baik.
Pada pasien yang juga memiliki:
- semen pasangan adekuat;
- ovulasi adekuat;
- ovarian reserve memadai;
- tidak ada faktor uterus signifikan;
- tuba masih fungsional,
maka usaha konsepsi non-IVF dapat diberikan kesempatan, sesuai usia dan faktor infertilitas lainnya.
Pasien B
EFI = 0–3
Estimasi kehamilan sangat rendah.
Dalam penelitian:
sekitar 9,9% cumulative pregnancy rate pada 1, 2, maupun 3 tahun.
Pada pasien seperti ini, secara klinis tidak rasional menghabiskan waktu bertahun-tahun dengan expectant management atau berulang kali melakukan terapi non-IVF jika terdapat indikasi ART.
Di sinilah EFI menjadi alat pengambilan keputusan.
15. EFI bukan alat untuk mengatakan “IVF atau tidak IVF” secara otomatis
Ini penting.
EFI bukan:
EFI 8 → pasti tidak perlu IVF.
Dan bukan:
EFI 4 → pasti harus IVF.
EFI adalah prognostic tool, bukan treatment algorithm tunggal.
Keputusan tetap harus mengintegrasikan:
- usia;
- ovarian reserve;
- ovulatory status;
- semen analysis;
- tubal patency;
- duration of infertility;
- previous pregnancy;
- severity of endometriosis;
- postoperative anatomy;
- unilateral/bilateral ovarian surgery;
- ovarian reserve;
- prior ART;
- patient preference;
- waktu reproduktif yang tersedia.
Penulis sendiri menegaskan bahwa fungsi gamet dan uterus harus dinilai terpisah karena faktor tersebut dapat mengubah prognosis.
16. Apa yang TIDAK boleh dilakukan dengan EFI?
Ini sangat penting untuk praktik klinis.
❌ EFI bukan prediktor nyeri
Jurnal secara eksplisit mengatakan EFI:
tidak ditujukan untuk memprediksi nyeri akibat endometriosis.
Jadi:
EFI 9 tidak berarti nyerinya ringan.
❌ EFI bukan prediktor keberhasilan IVF
EFI dikembangkan untuk:
non-IVF conception after surgical staging.
Jadi jangan mengatakan:
“EFI 4 → IVF success rate 15%.”
Itu salah interpretasi.
Angka 15,2% adalah cumulative pregnancy rate pada 1 tahun untuk kelompok EFI 4 dalam konteks konsepsi non-IVF pada populasi penelitian.
❌ EFI tidak dapat dihitung hanya dari USG
Ini juga fundamental.
EFI memerlukan informasi intraoperatif karena salah satu komponen utamanya adalah:
postoperative least function score
yang menilai tuba, fimbria, dan ovarium secara langsung.
17. Mengapa EFI lebih berguna daripada hanya mengatakan “rASRM stage IV”?
Ini menurut saya adalah take-home message terpenting jurnal.
Misalnya:
Pasien A
rASRM IV
tetapi setelah operasi:
- tuba kanan paten;
- fimbria kanan baik;
- ovarium kanan baik;
- tuba kiri cukup baik;
- ovarium kiri masih baik.
LF mungkin tinggi.
→ prognosis fertilitas masih relatif baik.
Pasien B
rASRM IV
setelah operasi:
- hidrosalping;
- fimbria rusak;
- adhesi padat;
- ovarian tissue minimal.
LF sangat rendah.
→ prognosis konsepsi non-IVF buruk.
Keduanya sama-sama stage IV, tetapi EFI dapat membedakan kapasitas reproduksinya.
Itulah mengapa peneliti menemukan bahwa LF tetap memberikan informasi prediktif setelah memperhitungkan AFS score.
18. Bagaimana menerapkan EFI saat membuat laporan operasi?
Saya justru menyarankan format operatif seperti ini.
Contoh dokumentasi
Endometriosis: rASRM stage III
AFS lesion score: 12
AFS total score: 48
Postoperative least function score:
| Tube | Fimbria | Ovary | Lowest | |
|---|---|---|---|---|
| Right | 4 | 3 | 3 | 3 |
| Left | 3 | 2 | 3 | 2 |
LF score = 3 + 2 = 5
EFI:
- Age 32 → 2
- Infertility 2 years → 2
- Prior pregnancy → 0
- LF 5 → 2
- AFS lesion <16 → 1
- AFS total <71 → 1
Total EFI = 8/10
Dengan demikian, pada saat pasien keluar dari kamar operasi, kita sudah mempunyai prognostic reproductive assessment, bukan sekadar diagnosis “endometriosis stage III”.
19. Satu detail penting: ovarium unilateral tidak ada
Jurnal juga memberikan aturan khusus.
Misalnya:
Ovarium kanan tidak ada.
Ovarium kiri:
- ovary = 3
- fimbria = 3
- tube = 3
Lowest kiri = 3.
Maka LF:
3 × 2 = 6
bukan:
0 + 3 = 3.
Karena seluruh ovulasi akan berasal dari ovarium yang tersisa, sehingga penulis menggandakan fungsi sisi tersebut.
20. Bagaimana dengan endometrioma?
Endometrioma sangat penting karena dapat memengaruhi:
- AFS lesion score;
- AFS total score;
- fungsi ovarium;
- postoperative LF score.
Jurnal bahkan menunjukkan contoh visual bagaimana ovarium setelah eksisi endometrioma dapat diberi LF 2, tergantung volume ovarium yang tersisa dan derajat kerusakan permukaan.
Jadi:
“Endometrioma sudah diangkat” ≠ ovarium otomatis LF 4.
Yang dinilai adalah fungsi reproduksi ovarium setelah tindakan, bukan sekadar apakah lesinya sudah dieksisi.
21. Keterbatasan EFI
Penulis sendiri mengakui beberapa keterbatasan.
1. LF bersifat subjektif
Penilaian dokter bedah terhadap apakah suatu struktur bernilai 2 atau 3 dapat berbeda.
Namun sensitivity analysis menunjukkan EFI relatif robust: perubahan LF terjadi lebih sering, tetapi EFI hanya berubah sekitar 15%, dan perubahan >1 poin hanya sekitar 5,4%.
2. Uterine abnormality tidak dimasukkan
Kelainan uterus ditemukan sebagai prediktor, tetapi tidak dimasukkan ke EFI karena relatif jarang dalam populasi tersebut.
3. Male factor tidak menjadi komponen EFI
Padahal faktor semen jelas dapat mengubah fecundability.
4. Ovarian reserve modern belum menjadi bagian EFI
AMH/AFC belum menjadi komponen model ini.
5. Data berasal dari paradigma terapi tahun tersebut
Pada kohort penelitian, pasien umumnya mencoba konsepsi sendiri selama 3–9 bulan kemudian dapat menjalani clomiphene + IUI.
Karena itu angka prognosis EFI dari jurnal tidak boleh diterapkan secara mekanis sebagai angka prognosis universal pada praktik tahun 2026.
22. Jadi bagaimana saya akan menggunakan EFI di klinik sekarang?
Saya akan menggunakan pendekatan:
Endometriosis → infertilitas → operasi bila ada indikasi → rASRM + EFI → integrasikan faktor infertilitas lain → pilih expectant/IUI/IVF.
Secara konseptual:
ENDOMETRIOSIS + INFERTILITAS
│
▼
LAPAROSKOPI
│
├── rASRM → SEVERITY ANATOMIS
│
└── POSTOPERATIVE FUNCTION
│
▼
LEAST FUNCTION SCORE
│
▼
EFI 0–10
│
┌─────────┴─────────┐
▼ ▼
EFI rendah EFI tinggi
│ │
Prognosis non-IVF Prognosis non-IVF
kurang baik lebih baik
│ │
▼ ▼
Pertimbangkan ART Beri kesempatan
lebih awal sesuai konsepsi non-IVF
faktor klinis
Tetapi EFI selalu harus ditempatkan di dalam kerangka infertilitas secara keseluruhan, bukan digunakan sendirian.
23. Hubungan dengan jurnal Anda sebelumnya tentang rASRM–Enzian
Ini juga sangat relevan dengan pembahasan kita sebelumnya.
Anda sekarang dapat melihat bahwa terdapat tiga pertanyaan yang berbeda:
| Sistem | Pertanyaan yang dijawab |
|---|---|
| rASRM | Seberapa berat endometriosis secara anatomis? |
| #Enzian | Di mana dan seberapa luas keterlibatan endometriosis, terutama DIE? |
| EFI | Setelah operasi, seberapa besar potensi fertilitas non-IVF? |
Jadi jangan mencoba membuat rASRM = EFI.
rASRM/#Enzian lebih bersifat disease mapping/staging, sedangkan EFI bersifat fertility prognostication.
24. Inti jurnal dalam satu kalimat
EFI mengubah hasil laparoskopi dari sekadar “stage endometriosis” menjadi estimasi kapasitas reproduksi dengan menggabungkan usia, lama infertilitas, riwayat kehamilan, fungsi pascaoperasi tuba–fimbria–ovarium, dan skor AFS/rASRM.
Dan menurut saya, komponen yang paling penting untuk Anda kuasai sebagai residen Obgin adalah Least Function Score, karena di situlah nilai klinis EFI paling kuat:
Pada masing-masing sisi, ambil fungsi TERENDAH dari tube–fimbria–ovary → jumlahkan kanan + kiri → dapatkan LF 0–8 → konversi menjadi 0/2/3 poin EFI.
Jurnal menunjukkan bahwa pendekatan ini tetap memprediksi fertilitas bahkan setelah mempertimbangkan skor AFS dan lama infertilitas.
Referensi utama
- Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.09.035.
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009.
Kalau Anda ingin mengimplementasikannya untuk kasus nyata, langkah berikutnya yang paling berguna adalah saya buatkan “lembar hitung EFI saat laparoskopi” lengkap—mulai dari temuan operasi → pemberian skor tube/fimbria/ovary → LF score → rASRM → total EFI → interpretasi prognosis dan pilihan expectant/IUI/IVF—disertai 5 contoh kasus endometriosis stage I–IV.
Komentar