Fisiologi Menstruasi

Menstruasi merupakan perdarahan uterus siklik akibat pelepasan lapisan fungsional endometrium setelah terjadi regresi korpus luteum dan penurunan kadar progesteron serta estradiol pada akhir siklus ovulasi. Siklus menstruasi merupakan hasil integrasi aksis hipotalamus–hipofisis–ovarium (HPO axis) dengan respons siklik ovarium dan endometrium.

Secara fisiologis, siklus dapat dipahami dalam 4 fase utama:

1. Fase menstruasi
2. Fase folikular/proliferatif
3. Ovulasi
4. Fase luteal/sekretori

---

1. Aksis Hipotalamus–Hipofisis–Ovarium

A. Hipotalamus

Hipotalamus mensekresikan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) secara pulsatil, bukan kontinu.

GnRH → hipofisis anterior → sekresi:

• Follicle-stimulating hormone (FSH) → stimulasi pertumbuhan folikel.
• Luteinizing hormone (LH) → pematangan folikel, ovulasi, dan luteinisasi.

Frekuensi dan amplitudo pulsasi GnRH menentukan pola sekresi FSH dan LH.

B. Ovarium

Folikel ovarium menghasilkan:

• Estradiol (E2)
• Progesteron
• Inhibin A
• Inhibin B

Hormon-hormon tersebut memberikan umpan balik (feedback) terhadap hipotalamus dan hipofisis.

---

2. Fase Folikular

Fase folikular dimulai pada hari pertama menstruasi dan berakhir saat ovulasi.

Karakteristik utamanya adalah:

FSH meningkat → rekrutmen folikel → dominasi folikel → peningkatan estradiol.

Awal fase folikular

Regresi korpus luteum pada akhir siklus sebelumnya menyebabkan:

↓ progesteron + ↓ estradiol + ↓ inhibin A

→ hilangnya negative feedback terhadap hipotalamus/hipofisis

→ ↑ FSH

→ rekrutmen sejumlah folikel antral.

Folikel yang berkembang menghasilkan estradiol dan inhibin B.

Inhibin B terutama menekan sekresi FSH.

Seleksi folikel dominan

Folikel dengan sensitivitas FSH paling tinggi menjadi folikel dominan.

Folikel dominan menghasilkan semakin banyak estradiol.

Peningkatan estradiol kemudian:

→ menurunkan FSH

→ folikel yang kurang sensitif terhadap FSH mengalami atresia

→ satu folikel biasanya menjadi dominan.

---

3. Teori Two-Cell, Two-Gonadotropin

Ini merupakan konsep fundamental dalam fisiologi steroidogenesis ovarium.

Sel teka interna

LH bekerja pada sel teka interna:

LH → reseptor LH → androgen

terutama:

• androstenedion
• testosteron

Sel granulosa

FSH bekerja pada sel granulosa:

FSH → ↑ aromatase

Aromatase mengubah androgen dari sel teka menjadi estrogen:

Androstenedion → estron

Testosteron → estradiol

Sehingga:

LH → teka → androgen → granulosa + FSH → aromatase → estradiol

Konsep ini disebut two-cell, two-gonadotropin theory.

---

4. Fase Proliferatif Endometrium

Pada fase folikular ovarium, estradiol menyebabkan endometrium memasuki fase proliferatif.

Efek estrogen:

• proliferasi kelenjar endometrium
• proliferasi stroma
• pertumbuhan arteri spiralis
• penebalan endometrium
• peningkatan ekspresi reseptor progesteron

Secara histologis:

kelenjar → lurus dan sempit

stroma → proliferatif

arteri spiralis → memanjang

Endometrium pada fase ini dipersiapkan untuk menerima efek progesteron setelah ovulasi.

---

5. Ovulasi

Ovulasi terjadi akibat LH surge.

Ketika estradiol meningkat secara signifikan dan dipertahankan selama sekitar 36–48 jam, feedback estrogen berubah dari:

negative feedback → positive feedback

terhadap hipotalamus dan hipofisis.

Akibatnya terjadi:

LH surge

dengan peningkatan FSH yang lebih kecil.

Efek LH surge

LH surge menyebabkan:

1. pematangan oosit
2. penyelesaian meiosis I
3. ekspansi kumulus
4. peningkatan enzim proteolitik
5. peningkatan prostaglandin
6. peningkatan tekanan intrafolikular
7. ruptur folikel
8. pelepasan oosit

Ovulasi umumnya terjadi sekitar 36 jam setelah onset LH surge, atau sekitar 10–12 jam setelah puncak LH.

---

6. Fase Luteal

Setelah ovulasi:

folikel ruptur → sel granulosa + teka mengalami luteinisasi → korpus luteum

Korpus luteum menghasilkan terutama:

• Progesteron
• Estradiol
• Inhibin A

Progesteron merupakan hormon dominan fase luteal.

Efek progesteron terhadap endometrium

Endometrium berubah:

fase proliferatif → fase sekretori

Kelenjar menjadi:

• berkelok-kelok
• mengalami sekresi
• kaya glikogen

Stroma mengalami:

• edema
• predecidualization
• perubahan vaskular

Tujuannya adalah menciptakan endometrium yang optimal untuk implantasi embrio.

---

7. Jika Tidak Terjadi Kehamilan

Apabila tidak terjadi fertilisasi/implantasi:

tidak terbentuk hCG (human chorionic gonadotropin)

→ korpus luteum mengalami regresi

→ ↓ progesteron

→ ↓ estradiol

→ ↓ inhibin A

→ terjadi menstruasi.

Penurunan progesteron merupakan peristiwa sentral yang mengawali perubahan endometrium menjelang menstruasi.

---

8. Mekanisme Terjadinya Menstruasi

Ini merupakan bagian yang sangat penting secara fisiologis.

Progesterone withdrawal

Penurunan progesteron menyebabkan:

↓ stabilisasi endometrium

dan mengaktivasi berbagai mediator inflamasi.

Terjadi:

1. Vasokonstriksi arteri spiralis

Kontraksi arteri spiralis menyebabkan:

iskemia endometrium

→ kerusakan jaringan.

2. Aktivasi prostaglandin

Terjadi peningkatan terutama:

• prostaglandin F2α (PGF2α)
• prostaglandin E2 (PGE2)

PGF2α menyebabkan vasokonstriksi dan kontraksi uterus.

3. Aktivasi matrix metalloproteinases

MMP (matrix metalloproteinases) meningkat akibat withdrawal progesterone.

MMP menyebabkan degradasi:

• kolagen
• matriks ekstraseluler
• komponen membran basal

→ terjadi disintegrasi lapisan fungsional endometrium.

4. Inflamasi lokal

Withdrawal progesterone meningkatkan:

• sitokin
• kemokin
• leukosit
• prostaglandin
• faktor angiogenesis

Sehingga menstruasi secara fisiologis sebenarnya merupakan proses inflamasi steril yang terkontrol.

---

9. Mengapa Perdarahan Menstruasi Berhenti?

Meskipun terjadi destruksi endometrium, perdarahan tidak berlangsung terus-menerus.

Setelah pelepasan lapisan fungsional:

↓ perdarahan

diikuti oleh:

• vasokonstriksi
• hemostasis lokal
• aktivasi koagulasi
• pembentukan platelet plug
• regenerasi epitel endometrium

Regenerasi berlangsung dari lapisan basalis endometrium, yang relatif tidak mengalami deskuamasi.

Kemudian meningkat kembali:

FSH → perkembangan folikel → estradiol ↑

→ endometrium memasuki fase proliferatif baru.

Siklus pun berulang.

---

10. Integrasi Siklus Ovarium dan Endometrium

Fase ovarium	Hormon dominan	Fase endometrium	Perubahan utama
Folikular awal	FSH ↑	Menstruasi → proliferatif	Deskuamasi kemudian proliferasi
Folikular akhir	Estradiol ↑	Proliferatif	Endometrium menebal
Ovulasi	LH surge	Akhir proliferatif	Ovulasi
Luteal awal	Progesteron ↑	Sekretori	Kelenjar berkelok dan sekretorik
Luteal akhir	Progesteron ↓	Pramenstruasi	Vasokonstriksi, inflamasi
Akhir luteal	E2 ↓ + P4 ↓	Menstruasi	Deskuamasi

---

11. Pola Hormonal Sederhana

REGRESI KORPUS LUTEUM
          ↓
   ↓ Progesteron
   ↓ Estradiol
   ↓ Inhibin A
          ↓
       ↑ FSH
          ↓
   REKRUTMEN FOLIKEL
          ↓
 FOLIKEL DOMINAN
          ↓
     ↑ ESTRADIOL
          ↓
 ┌────────┴─────────┐
 ↓                  ↓
FSH ↓        Endometrium
             proliferatif
          ↓
 Estradiol tinggi menetap
          ↓
    POSITIVE FEEDBACK
          ↓
       LH SURGE
          ↓
       OVULASI
          ↓
     KORPUS LUTEUM
          ↓
    ↑ PROGESTERON
          ↓
 ENDOMETRIUM SEKRETORIK
          ↓
     ┌────┴────┐
     ↓         ↓
  Hamil      Tidak hamil
     ↓         ↓
  hCG ↑    Korpus luteum
              regresi
                ↓
          P4 + E2 ↓
                ↓
     PROGESTERONE WITHDRAWAL
                ↓
           MENSTRUASI

---

12. Konsep yang Harus Dikuasai untuk Ujian

Urutan fisiologi paling penting:

Progesteron withdrawal → vasokonstriksi arteri spiralis + inflamasi + MMP activation → degradasi endometrium → menstruasi → FSH meningkat → folikulogenesis → estradiol meningkat → proliferasi endometrium → positive feedback estradiol → LH surge → ovulasi → corpus luteum → progesteron → endometrium sekretorik.

Hubungan hormon dan fase

FSH → folikel

LH → ovulasi + korpus luteum

Estradiol → proliferasi

Progesteron → sekresi dan stabilisasi endometrium

Penurunan progesteron → menstruasi

---

Referensi

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
2. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2020.
3. Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
4. Critchley HOD, Babayev E, Bulun SE, Clark S, Garcia-Grau I, Gregoraszczuk EL, et al. Menstruation: science and society. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(5):624-664.
5. Maybin JA, Critchley HOD. Menstrual physiology: implications for management of heavy menstrual bleeding. Obstet Gynaecol. 2016;18(2):119-129.