rASRM vs Enzian

 

Tentu. Jurnal ini sangat penting untuk memahami mengapa klasifikasi endometriosis tidak cukup hanya menggunakan rASRM, terutama pada deep infiltrating endometriosis (DIE). Saya akan jelaskan bukan hanya isi jurnal, tetapi terutama bagaimana menerapkannya pada pasien secara praktis, termasuk contoh kasus.

1. Pesan utama jurnal

Judul:

Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:3–7.

Jurnal ini membandingkan dua sistem:

1. rASRM score → terutama menggambarkan endometriosis peritoneal dan ovarium serta adhesi pelvis.
2. Enzian classification → terutama melengkapi rASRM untuk menggambarkan deep infiltrating endometriosis pada struktur retroperitoneal.

Penulis secara eksplisit menyimpulkan bahwa keduanya sebaiknya dipandang sebagai sistem modular yang saling melengkapi, bukan sebagai sistem yang saling menggantikan.

Jadi, secara sederhana:

rASRM menjawab: "Seberapa luas lesi endometriosis peritoneal/ovarium?"
Enzian menjawab: "Di mana dan seberapa dalam DIE mengenai organ/kompartemen retroperitoneal?"

---

2. Mengapa rASRM saja tidak cukup?

rASRM adalah sistem yang paling dikenal dan paling banyak digunakan. Sistem ini memberikan poin berdasarkan:

• ukuran lesi endometriosis peritoneal;
• ukuran dan kedalaman lesi ovarium;
• adhesi ovarium;
• adhesi tuba;
• obliterasi posterior cul-de-sac.

Total skor kemudian menjadi:

rASRM	Skor	Kategori
I	1–5	Minimal
II	6–15	Mild/ringan
III	16–40	Moderate/sedang
IV	>40	Severe/berat

Hal tersebut dijelaskan langsung pada jurnal.

Masalahnya: rASRM kurang baik menggambarkan lesi yang berada di:

• rectovaginal septum,
• uterosacral ligament,
• dinding vagina,
• rektum,
• sigmoid,
• ureter,
• vesika urinaria,
• struktur retroperitoneal lainnya.

Karena itu, seorang pasien dapat memiliki rASRM stage II, tetapi sebenarnya memiliki DIE rektum yang signifikan.

Jadi:

Stage rASRM rendah ≠ penyakit klinis pasti ringan.

Ini merupakan salah satu konsep paling penting dari jurnal tersebut.

---

3. Bagaimana cara menggunakan rASRM?

Pada saat laparoskopi, kita memetakan lesi.

Misalnya ditemukan:

• implant peritoneal superficial;
• endometrioma ovarium kanan;
• adhesi ovarium kanan;
• adhesi tuba;
• partial obliteration posterior cul-de-sac.

Masing-masing diberikan poin sesuai:

• lokasi;
• ukuran;
• superficial/deep;
• derajat adhesi.

Kemudian:

Total seluruh poin → rASRM stage.

Contoh sederhana:

Total skor = 28

Maka:

rASRM Stage III – moderate endometriosis.

Tetapi jangan berhenti di sini.

Pertanyaan berikutnya adalah:

Apakah terdapat DIE?

Kalau ada, rASRM harus dilengkapi dengan Enzian.

---

4. Prinsip Enzian

Inilah bagian yang paling aplikatif dari jurnal.

Penulis membagi DIE menjadi tiga kompartemen anatomis utama:

Compartment A

Rectovaginal septum dan vagina

Compartment B

Uterosacral ligament sampai pelvic wall

Compartment C

Rectum dan sigmoid colon

Pembagian ini dijelaskan pada jurnal dan divisualisasikan pada Figure 2 halaman 5.

Kemudian masing-masing kompartemen diberikan grade berdasarkan kedalaman/ukuran invasi:

Grade	Kedalaman lesi
0	Tidak ada
1	<1 cm
2	1–3 cm
3	>3 cm

Jadi:

A0–A3
B0–B3
C0–C3

---

5. Cara membaca Enzian secara klinis

Misalnya hasil evaluasi:

• lesi rectovaginal septum 0,8 cm
• lesi left uterosacral ligament 2 cm
• lesi rectum 4 cm

Maka:

A

0,8 cm → A1

B

2 cm → B2

C

4 cm → C3

Sehingga:

Enzian A1 B2 C3

Ini jauh lebih informatif secara anatomis dibanding hanya mengatakan:

"Endometriosis stage IV."

Karena dokter bedah langsung mengetahui:

• ada penyakit di rectovaginal region;
• ada keterlibatan uterosacral ligament/pelvic wall;
• terdapat infiltrasi rectum yang berat.

---

6. Contoh yang diberikan langsung oleh jurnal

Jurnal memberikan contoh:

lesi rectum 2 cm, lesi sacrouterine ligament 0,5 cm, dan adenomyosis.

Klasifikasinya:

Enzian A0 B1 C2 FA

karena:

• A0 = tidak ada lesi pada vagina/rectovaginal septum;
• B1 = lesi <1 cm pada uterosacral ligament;
• C2 = lesi rectum 1–3 cm;
• FA = adenomyosis.

Ini adalah contoh yang sangat baik untuk memahami cara kerja sistem tersebut.

---

7. Apa arti huruf F?

Selain A-B-C, Enzian dapat memberikan informasi tentang penyakit di lokasi lain.

Huruf F berarti far/foreign, yaitu lokasi retroperitoneal atau organ lain di luar kompartemen A-B-C.

Menurut jurnal:

Kode	Arti
FA	Adenomyosis
FB	Bladder involvement
FU	Ureter involvement
FI	Bowel disease cranial terhadap rectosigmoid junction
FO	Other locations

Contoh:

A2 B1 C0 FB

berarti:

• rectovaginal/vagina: 1–3 cm;
• uterosacral/pelvic wall: <1 cm;
• rectum: tidak ada;
• terdapat keterlibatan vesika urinaria.

---

8. Jadi bagaimana implementasinya di klinik?

Saya menyarankan membayangkan evaluasi endometriosis sebagai 3 lapis.

LAPIS 1 — Gejala klinis

Catat secara sistematis:

Nyeri

• dysmenorrhea
• deep dyspareunia
• chronic pelvic pain
• dyschezia
• dysuria

Fertilitas

• infertil atau tidak;
• lama infertilitas;
• primary/secondary infertility;
• previous pregnancy.

Karena salah satu kelemahan rASRM adalah korelasi antara stage dan nyeri maupun infertilitas relatif buruk.

---

9. LAPIS 2 — Imaging / preoperative mapping

Kemudian kita mencari:

Ovarium

• endometrioma;
• ukuran;
• bilateral/unilateral;
• adhesi.

DIE

Secara khusus cari:

A

• vagina;
• rectovaginal septum.

B

• uterosacral ligament;
• pelvic sidewall.

C

• rectum;
• sigmoid.

Kemudian cari keterlibatan:

• bladder;
• ureter;
• bowel lebih proksimal;
• adenomyosis;
• lokasi lain.

Jurnal menunjukkan bahwa clinical Enzian dapat digunakan secara preoperatif, misalnya:

cEnzian A1 B1 C0

untuk menunjukkan dugaan DIE pada kompartemen A dan B sebelum operasi.

Huruf c berarti clinical—berdasarkan evaluasi klinis/imaging sebelum operasi.

---

10. LAPIS 3 — Surgical classification

Setelah laparoskopi, kita melakukan pemetaan definitif.

Misalnya:

Temuan operasi

• superficial peritoneal lesion;
• endometrioma ovarium kiri 5 cm;
• dense ovarian adhesion;
• obliterated cul-de-sac;
• DIE uterosacral ligament 2 cm;
• rectal nodule 3 cm.

Kemudian:

rASRM

Semua lesi peritoneal + ovarium + adhesi + cul-de-sac dihitung → misalnya:

rASRM Stage IV

Enzian

• uterosacral lesion 2 cm → B2
• rectal lesion 3 cm → C2
• tidak ada A lesion → A0

Maka:

Enzian A0 B2 C2

Sehingga diagnosis menjadi jauh lebih informatif:

Endometriosis rASRM Stage IV, Enzian A0 B2 C2.

Bukan sekadar:

"Endometriosis stage IV."

---

11. Mengapa kombinasi ini penting untuk operator?

Ini merupakan salah satu aplikasi paling menarik dari jurnal.

Bayangkan dua pasien:

Pasien A

rASRM IV

tetapi tidak ada DIE signifikan.

Pasien B

rASRM II

tetapi:

Enzian A1 B2 C3

Pasien B mungkin membutuhkan operasi yang jauh lebih kompleks karena ada deep infiltrating rectal disease.

Jadi:

rASRM stage tidak boleh digunakan sendirian untuk memperkirakan kompleksitas operasi DIE.

Jurnal menyebutkan bahwa deskripsi morfologis Enzian dapat membantu perencanaan operasi, termasuk memperkirakan kompleksitas/waktu operasi pada DIE.

---

12. Bagaimana mengimplementasikan pada laporan USG/MRI?

Ini menurut saya bagian yang paling berguna untuk praktik Anda sebagai residen.

Misalnya pasien:

G2P1, 34 tahun, dysmenorrhea berat + deep dyspareunia + dyschezia.

TVUS menunjukkan:

• endometrioma ovarium kanan 5 cm;
• sliding sign negatif;
• nodul posterior uterus;
• uterosacral ligament involvement;
• rectal muscularis involvement.

Daripada hanya menulis:

"Endometriosis."

Buat pemetaan anatomis.

Contoh:

Suspek DIE:

• A: rectovaginal lesion <1 cm → cA1
• B: uterosacral lesion 1–3 cm → cB2
• C: rectal lesion 1–3 cm → cC2
• ovarian endometrioma → dicatat terpisah dan kemudian dinilai dengan rASRM saat operasi.

Sehingga preoperatif:

cEnzian A1 B2 C2

Jurnal secara khusus menyebut bahwa clinical Enzian dapat digunakan untuk menggambarkan dugaan DIE sebelum operasi.

---

13. Bagaimana menghubungkan dengan keputusan operasi?

Ini sangat penting:

Klasifikasi ≠ indikasi operasi.

Enzian bukan sistem yang mengatakan:

A3 = harus operasi.

Tidak demikian.

Klasifikasi digunakan untuk:

Mapping → counseling → multidisciplinary planning → surgical planning.

Misalnya:

cEnzian A0 B1 C3

Berarti ada penyakit rektum yang signifikan.

Maka sebelum operasi kita harus berpikir:

• apakah bowel surgeon perlu dilibatkan?
• apakah diperlukan colorectal backup?
• apakah diperlukan bowel preparation sesuai protokol?
• apakah kemungkinan shaving/discoid/segmental resection?
• bagaimana informed consent mengenai bowel injury/fistula/stoma?
• apakah ureter perlu dipetakan?
• bagaimana strategi preservasi fertilitas?

Jadi nilai utama Enzian adalah anatomical roadmap.

---

14. Kelemahan yang harus Anda ingat

Jangan menganggap Enzian sebagai sistem sempurna.

Menurut jurnal:

rASRM

Kelebihan

• sangat dikenal;
• mudah digunakan;
• universal;
• Stage I–IV mudah dipahami pasien.

Kekurangan

• tidak menggambarkan DIE dengan baik;
• tidak menggambarkan retroperitoneal disease;
• korelasi dengan nyeri buruk;
• korelasi dengan infertilitas buruk;
• reproducibility terbatas terutama ovarium dan posterior cul-de-sac.

Enzian

Kelebihan

• anatomical description lebih presisi;
• sangat berguna untuk DIE;
• dapat digunakan secara preoperatif;
• membantu perencanaan operasi.

Kekurangan

• lebih kompleks;
• pada saat jurnal diterbitkan penerimaan internasional masih terbatas;
• belum cukup data mengenai korelasi dengan gejala dan infertilitas.

---

15. Jangan mencampurkan rASRM dengan Enzian

Ini kesalahan yang sering terjadi.

rASRM bukan "stage 1–4" yang kemudian diterjemahkan menjadi A1/B2/C3.

Keduanya mengukur aspek berbeda.

Secara konseptual:

                 ENDOMETRIOSIS
                       │
          ┌────────────┴────────────┐
          │                         │
       rASRM                     Enzian
          │                         │
 Peritoneum + ovary          Deep infiltrating
 + adhesions + cul-de-sac       endometriosis
          │                         │
     Stage I–IV                 A / B / C
                                  │
                       ┌──────────┼──────────┐
                       A          B          C
                  vagina/     uterosacral   rectum/
                  RV septum   + pelvic wall sigmoid

Dengan demikian, kombinasi keduanya memberikan peta anatomi yang lebih lengkap. Kesimpulan ini merupakan inti artikel.

---

16. Tetapi ada satu tambahan penting: EFI

Jurnal juga membahas bahwa masalah rASRM bukan hanya DIE, tetapi juga kemampuan memprediksi fertilitas.

Karena rASRM tidak cukup baik untuk menggambarkan prognosis fertilitas, Adamson dan Pasta mengembangkan Endometriosis Fertility Index (EFI).

Jadi kalau pasien datang dengan:

Endometriosis + infertilitas

jangan hanya mengatakan:

"rASRM IV."

Secara klinis kita perlu memisahkan:

Anatomical disease

→ rASRM + Enzian

Fertility prognosis

→ EFI + faktor infertilitas lainnya

Symptom burden

→ pain score/clinical assessment

Ini menghasilkan pendekatan yang jauh lebih komprehensif.

---

17. Cara saya menyarankan Anda mengimplementasikannya dalam praktik sehari-hari

Untuk setiap pasien endometriosis, gunakan format:

A. Clinical phenotype

Pain

• dysmenorrhea: VAS/NRS
• dyspareunia
• dyschezia
• dysuria
• chronic pelvic pain

Fertility

• infertilitas
• lama infertilitas
• previous pregnancy

B. Imaging phenotype

Ovary

• endometrioma R/L
• ukuran

DIE

• A: vagina/RV septum
• B: uterosacral/pelvic wall
• C: rectum/sigmoid
• bladder
• ureter
• other bowel
• adenomyosis

C. Preoperative classification

cEnzian A__ B__ C__ F__

D. Surgical classification

Setelah operasi:

rASRM Stage __ + Enzian A__ B__ C__ F__

E. Fertility prognosis

EFI __/10

Dengan demikian pasien tidak hanya diberi label:

"Endometriosis Stage IV"

tetapi benar-benar mempunyai fenotipe penyakit yang lengkap.

---

18. Take-home message untuk ujian InaCOG/MRCOG

Jika mendapat pertanyaan:

"Mengapa Enzian dikembangkan?"

Jawaban terbaik:

Karena rASRM tidak mendeskripsikan keterlibatan retroperitoneal dan deep infiltrating endometriosis secara memadai; Enzian dikembangkan sebagai klasifikasi morfologis yang melengkapi rASRM.

Jika ditanya:

"Apa A, B, C?"

A = rectovaginal septum/vagina
B = uterosacral ligament → pelvic wall
C = rectum/sigmoid

Jika ditanya grading:

1 = <1 cm
2 = 1–3 cm
3 = >3 cm.

Jika ditanya:

"Apa kelemahan utama rASRM?"

Jawab:

Tidak menggambarkan DIE/retroperitoneal disease dan korelasinya dengan pain serta infertility buruk.

Jika ditanya:

"Apakah Enzian menggantikan rASRM?"

Tidak. Pada konsep jurnal ini, keduanya saling melengkapi.

---

Referensi

1. Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:3-7.
2. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-821.
3. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94:1609-1615.
4. Tuttlies F, Keckstein J, Ulrich U, et al. ENZIAN-Score, eine Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose. Zentralbl Gynakol. 2005;127:275-281.
5. Haas D, Chvatal R, Habelsberger A, et al. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population. Fertil Steril. 2011;95:1574-1578.

Inti praktisnya: jangan menggunakan rASRM stage sebagai satu-satunya "derajat berat-ringannya" endometriosis. Untuk pasien dengan dugaan DIE, pikirkan rASRM + Enzian + phenotype gejala + prognosis fertilitas (EFI). Jurnal ini pada dasarnya mengajarkan kita untuk berpindah dari konsep "stage endometriosis" menjadi "anatomical mapping endometriosis."