1. Definisi
Lower Urinary Tract Obstruction (LUTO) pada janin adalah hambatan atau gangguan aliran urin yang terjadi pada tingkat kandung kemih atau uretra janin, yang menyebabkan distensi kandung kemih janin (megacystis/megavesica) dan sering disertai dilatasi saluran kemih atas (megaureter, hidronefrosis). LUTO dapat bersifat mekanik (mis. posterior urethral valves/PUV, atresia uretra, stenosis) ataupun fungsional (gangguan neuromuskular atau gangguan perkembangan). [3,5]
2. Patofisiologi
Akumulasi urine intra-uterin: Obstruksi menyebabkan retensi urine → tekanan intravesikal meningkat → dilatasi kandung kemih, ureter, dan pelvis ginjal. Tekanan balik kronis dapat mengganggu perkembangan nefron dan menyebabkan displasia ginjal (fibrosis korteks, parenkim abnormal) → penurunan fungsi ginjal. [3,6]
Dampak cairan amnion: Karena amnion setelah pertengahan trimester II sebagian besar berasal dari urine janin, obstruksi berat yang menurunkan aliran urine menyebabkan oligohydramnios/anhydramnios → risiko hipoplasia paru dan mortalitas neonatal meningkat, terutama jika terjadi sebelum ~22 minggu GA. [4,11]
Heterogenitas etiologi: Selain PUV, penyebab lain termasuk abnormalitas kongenital uretra, kelainan neurologis, dan beberapa kondisi genetik/sindromik yang mempengaruhi perkembangan urogenital. Pada beberapa kasus awal trimester I, megacystis juga dapat berasosiasi dengan aneuploidi. [3,7]
3. Tanda dan gejala (temuan prenatal & konsekuensi)
Sonografis: kandung kemih terdistensi (megacystis), kadang tampak “key-hole sign” (distensi kandung kemih + dilatasi posterior uretra) yang sugestif PUV pada fetus laki-laki; hidronefrosis bilateral dan megaureter dapat terlihat. [2,3]
Gangguan volume cairan amnion: oligohydramnios atau anhidramnios pada LUTO berat. [4]
Konsekuensi fetal/neonatal: hipoplasia paru sekunder pada anhidramnios dini; displasia dan insufisiensi ginjal jangka panjang; risiko infeksi saluran kemih pascanatal dan kemungkinan kebutuhan dialisis/ transplantasi ginjal pada masa kanak-kanak. [3,6,10]
4. Kriteria Diagnosis (praktis/prenatal)
Trimester I (11–14 wk): definisi megacystis sering menggunakan cutoff longitudinal bladder diameter (LBD) ≥7 mm; LBD 7–15 mm dan >15 mm memiliki implikasi prognosis berbeda (LBD >15 mm berisiko lebih tinggi LUTO berat). [2,7]
Trimester II–III: diagnosis dicurigai bila ada kandung kemih yang sangat besar dan gagal mengosongkan selama pemeriksaan US yang diperpanjang (≥30–60 menit), adanya key-hole sign, hidronefrosis bilateral dan/atau oligohydramnios. [2,3,8]
Penting membedakan megacystis transien/resolutif dari LUTO persisten melalui evaluasi serial dan pemeriksaan tambahan. [2,9]
5. Cara Penegakkan Diagnosis — alur pemeriksaan (stepwise)
1. Konfirmasi US oleh pemeriksa fetal medicine: pengukuran LBD (trimester I), observasi pengosongan kandung kemih (trimester II/III), penilaian key-hole sign, ginjal janin (cortical appearance), dan amniotic fluid index (AFI). [2,3]
2. Pencarian kelainan asosiasi: US anatomi lengkap (jantung, otak, ekstremitas) untuk menilai kemungkinan sindrom/aneuploidi. Jika terdapat anomali tambahan → pertimbangkan tes genetik. [7]
3. Tes genetik prenatal: kariotipe dan/atau chromosomal microarray / NGS (exome) bila indikasi (megacystis pada trimester I, anomali asosiasi, atau kecurigaan genetik). [7]
4. Evaluasi fungsi ginjal prenatal (pada pusat rujukan): pengukuran biomarker pada urin janin (fetal urinary biochemistry) — natrium, osmolalitas, β2-microglobulin, cystatin C, RBP, NGAL, dll. — dapat membantu memprediksi kemungkinan fungsi ginjal postnatal dan memilih kandidat untuk intervensi intrauterin. Namun, reliabilitas bervariasi dan interpretasi memerlukan pengalaman. [5,12]
5. Konseling multidisipliner: diskusi tim (fetomaternal, urologi pediatrik, nefrologi, neonatologi, genetika) mengenai prognosis, pilihan manajemen (konservatif vs intervensi seperti vesico-amniotic shunt atau fetal cystoscopy), dan rencana persalinan/perawatan neonatal. [1,3,10]
6. Pemeriksaan Penunjang — gambaran hasil & interpretasi
Ultrasonografi (US) — temuan tipikal
Kandung kemih janin: dilatasi signifikan; pada trimester I LBD ≥7 mm dianggap megacystis; LBD >15 mm di trimester I berisiko buruk. [2]
Key-hole sign: dilatasi posterior uretra + kandung kemih → sugestif PUV (lebih sering pada fetus laki-laki). [3]
Ginjal: hidronefrosis bilateral, echogenic cortex, corticomedullary differentiation yang buruk → menunjuk ke displasia ginjal. [3,6]
Amniotic fluid: oligohydramnios/anhidramnios pada obstruksi lama atau parah → menandai risiko hipoplasia paru. [4]
MRI janin
Digunakan bila diperlukan untuk menilai anatomi paru atau komplikasi lain; US tetap pemeriksaan garis depan. [8]
Fetal urine biochemistry (jika dilakukan)
Parameter seperti natrium rendah, osmolalitas tinggi, β2-microglobulin rendah, atau nilai spesifik lainnya pernah dikaitkan dengan kemungkinan fungsi ginjal yang lebih baik; sebaliknya nilai abnormal sering mengindikasikan kerusakan ginjal yang sudah ada. Namun, studi berbeda-beda dan tidak semua marker konsisten; interpretasi harus hati-hati. Biomarker baru (NGAL, RBP, cystatin C) menunjukkan potensi sebagai prediktor namun belum menjadi “gold standard” secara universal. [5,12]
Tes genetik
Kariotipe/array/exome bila ada temuan tambahan atau pada kasus trim I; hasil abnormal (mis. T13, T18) memperburuk prognosis dan mempengaruhi manajemen. [7]
Pemeriksaan postnatal (jika lahir)
US renal postnatal, VCUG (voiding cystourethrogram) untuk menilai VUR/PUV, serum kreatinin dan renal scan (DMSA/MAG3) untuk menilai fungsi dan jaringan parut ginjal. Hasil ini menentukan kebutuhan intervensi urologi dan tindak lanjut nefrologi jangka panjang. [3,10]
7. Penatalaksanaan singkat (overview)
Konservatif / observasi: untuk kasus ringan atau yang kemungkinan resolusi spontan; serial US dan konseling. [2]
Intervensi intrauterin: pilihan termasuk vesico-amniotic shunting (VAS) dan fetal cystoscopy dengan ablasi (endoscopic valve ablation) pada pusat khusus. Studi (PLUTO trial) menunjukkan VAS dapat meningkatkan kelangsungan hidup neonatal (dengan mengurangi risiko hipoplasia paru) tetapi bukti mengenai pelestarian fungsi ginjal jangka panjang kurang meyakinkan dan seleksi pasien sangat penting. Fetal cystoscopy memungkinkan diagnosis etiologis langsung dan potensi koreksi PUV, tetapi prosedur ini memerlukan fasilitas dan pengalaman tinggi. Risiko intervensi (komplikasi prosedural, prematuritas, infeksi) juga harus dipertimbangkan. [1,3,6,10]
Kriteria seleksi intervensi: umumnya mempertimbangkan usia gestasi, tanda-tanda fungsi ginjal prenatal (biokimia urin janin), status AFV, anatomi janin (isolated LUTO vs multisistem), dan hasil genetika. Konsensus internasional terbaru merekomendasikan seleksi ketat dan penggunaan scoring/algoritma prognostik untuk memilih kandidat. [1,5,10]
Postnatal: penilaian urologi segera (VCUG, US), stabilisasi pernapasan (jika hipoplasia paru), terapi infeksi jika ada, serta perencanaan intervensi urologi/nefrologi (kateterisasi, bedah rekonstruksi, atau dialisis/transplantasi jika gagal ginjal). [3,10]
8. Prognosis
Ditentukan oleh: derajat dan durasi obstruksi (kerusakan ginjal prenatal), kehadiran oligohydramnios dini (risiko hipoplasia paru), dan adanya kelainan genetik/strukturik asosiasi. Perbaikan kelangsungan hidup jangka neonatus dapat dicapai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah hipoplasia paru, tetapi fungsi ginjal jangka panjang seringkali tetap buruk pada kasus dengan displasia ginjal berat. Oleh karena itu pentingnya seleksi pasien, konseling keluarga, dan rencana tindak lanjut jangka panjang. [1,3,6,10,12]
---
Ringkasan praktis (untuk skripsi / tinjauan pustaka)
Definisi singkat: LUTO = hambatan aliran urine janin pada tingkat kandung kemih/uretra → megacystis, hidronefrosis, oligohydramnios. [3]
Diagnosis utama: ultrasonografi (LBD ≥7 mm di trim I; kandung kemih besar yang gagal mengosongkan di trim II/III; key-hole sign) ditunjang oleh VCUG postnatal, renal scans, dan — bila perlu — fetal urine biochemistry & genetik prenatal. [2,3,5]
Manajemen: observasi serial untuk kasus ringan; intervensi prenatal (VAS atau fetal cystoscopy) hanya pada kasus terpilih setelah penilaian fungsi ginjal prenatal dan counseling lengkap; perawatan neonatal intensif dan follow-up nefrourologi untuk jangka panjang. [1,6,10]
---
Referensi
1. Mustafa HJ, et al. Fetal lower urinary tract obstruction: international Delphi consensus on management and core outcome set. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11579430/
2. ISUOG. Fetal megacystis — patient information / clinical resources. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Accessed 2024. Available from: https://www.isuog.org/clinical-resources/patient-information-series/patient-information-pregnancy-conditions/renal-system/fetal-megacystisis.html
3. Haeri S, Lee H. Fetal lower urinary tract obstruction: a practical review. Prenatal Diagnosis. 2015;35(4):319–329. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4823687/
4. Blumenfeld YJ, et al. Development and validation of a novel fetal vesico-amniotic shunt selection/assessment tool. Prenatal Diagnosis. 2024; (article).
5. Pierucci UM, et al. Indications and Outcomes of Fetal Cystoscopy for Lower Urinary Tract Obstruction. Fetal Diagn Ther. 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11717740/
6. Morris RK, et al.; PLUTO Collaborative Group. Percutaneous vesico-amniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9903):1496–1506. doi:10.1016/S0140-6736(13)60992-7.
7. Fontanella F, Duin LK, Adama van Scheltema PN, Deprest J, Kilby MD. Fetal megacystis: a lot more than LUTO. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(2):128–135. doi:10.1002/uog.23647.
8. Swiss Consensus / Bahadori A, et al. Swiss consensus on prenatal and early postnatal urinary tract management. Children (Basel). 2024;11(12):1561. doi:10.3390/children11121561.
9. Farrugia MK, et al. Therapeutic intervention for fetal lower urinary tract obstruction: review and selection criteria. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021.
10. Pierucci UM, et al. Fetal cystoscopy and vesicoamniotic shunting in lower urinary tract obstruction: outcomes and technique review. Fetal Diagn Ther. 2024.
11. New Anhydramnios after 22 Weeks and Pulmonary Consequences. Fetal Diagn Ther. 2025; (article on timing of anhydramnios and pulmonary hypoplasia).
12. Kostić D, et al. Biomarkers for early detection of renal injury in fetuses with LUTO: potential role of NGAL, RBP, cystatin C. Front Urol (Urology). 2022; (article). Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fruro.2022.883903/full
13. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022.
14. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan (Sarwono Prawirohardjo). 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2016.
---
Komentar