Jika TORCH positif aku harus bagaimana...

 Yang paling penting: IgG positif ≠ infeksi akut dan IgM positif ≠ otomatis infeksi primer. Interpretasi harus berdasarkan kombinasi IgG/IgM, IgG avidity, waktu pemeriksaan, gejala/riwayat pajanan, dan bila perlu pemeriksaan serial.

1. Algoritme umum interpretasi TORCH

IgG	IgM	Interpretasi umum	Tindakan
−	−	Belum ada bukti infeksi/imunitas	Edukasi pencegahan; vaksin bila tersedia dilakukan postpartum
+	−	Infeksi lama/imunitas paling mungkin	Umumnya tidak perlu terapi
−	+	Kemungkinan infeksi sangat dini/false positive	Ulang + konfirmasi, jangan langsung terapi
+	+	Infeksi baru/recent atau IgM persisten	IgG avidity ± serologi serial/PCR sesuai organisme

Catatan: algoritme ini paling mudah diterapkan pada Toxoplasma, CMV, dan rubella, tetapi detail interpretasinya berbeda untuk masing-masing organisme.

---

2. TOXOPLASMA

A. IgG (+), IgM (−)

Paling mungkin infeksi lama.

➡️ Bila pemeriksaan dilakukan pada awal kehamilan dan tidak ada bukti infeksi baru:

Tidak perlu terapi antiparasit.

Namun timing sangat penting. IgG positif saja tidak dapat menentukan kapan infeksi terjadi. CDC juga menekankan bahwa IgM Toxoplasma dapat tetap terdeteksi hingga ±18 bulan, sehingga IgM positif tidak identik dengan infeksi akut.

---

B. IgG (−), IgM (+)

Kemungkinan:

1. infeksi sangat dini,
2. false-positive,
3. IgM mendahului munculnya IgG.

Jangan langsung menyatakan toxoplasmosis akut.

Tatalaksana:

1. Ulang IgG + IgM dalam waktu yang sesuai.
2. Konfirmasi di laboratorium rujukan bila memungkinkan.
3. Bila IgG kemudian menjadi positif → serokonversi, sangat mendukung infeksi primer baru.
4. Evaluasi janin dengan USG bila infeksi primer terkonfirmasi.

---

C. IgG (+), IgM (+)

Ini adalah kondisi yang paling sering menimbulkan masalah.

Kemungkinan:

• infeksi baru,
• infeksi beberapa bulan sebelumnya,
• IgM persisten.

➡️ Periksa IgG avidity.

Secara prinsip:

IgG avidity rendah → mendukung infeksi baru/recent

IgG avidity tinggi → mendukung infeksi lama

Tetapi interpretasi harus memperhatikan usia kehamilan dan assay yang digunakan.

Jika infeksi maternal primer terkonfirmasi

Secara umum:

• <18 minggu + belum ada bukti infeksi fetus → spiramycin
• ≥18 minggu atau infeksi fetus terbukti/sangat dicurigai → pyrimethamine + sulfadiazine + folinic acid

CDC menyebut spiramycin digunakan terutama ketika infeksi diperoleh/terdiagnosis sebelum 18 minggu dan infeksi fetal belum terdokumentasi; pyrimethamine–sulfadiazine–leucovorin digunakan bila infeksi diperoleh ≥18 minggu atau infeksi fetus terbukti/dicurigai.

Pyrimethamine harus disertai folinic acid (leucovorin) karena risiko supresi sumsum tulang.

---

3. CMV

IgG (+), IgM (−)

→ Pernah terinfeksi CMV, tetapi tidak menunjukkan kapan infeksi terjadi.

Tidak perlu terapi hanya berdasarkan hasil ini.

IgG CMV positif berarti pernah terinfeksi pada suatu waktu dalam hidup, bukan bukti infeksi primer selama kehamilan.

---

IgG (−), IgM (+)

Curiga:

• infeksi primer sangat dini,
• atau false positive.

➡️ Ulang serologi dan evaluasi lebih lanjut.

Jika kemudian:

IgG − → IgG + = serokonversi → bukti kuat infeksi primer.

---

IgG (+), IgM (+)

Tidak cukup untuk menyatakan primary CMV infection.

Karena IgM dapat muncul pada:

• primary infection,
• reactivation,
• reinfection.

➡️ Lakukan:

CMV IgG avidity

Interpretasi:

IgM (+) + IgG avidity rendah → mendukung primary infection

IgM (+) + IgG avidity tinggi → lebih mendukung infeksi lama/non-primary

CDC secara khusus menyatakan bahwa IgM saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis primary CMV; kombinasi IgM positif dengan avidity IgG rendah lebih mendukung infeksi primer.

Bila primary CMV terkonfirmasi

Lakukan:

• detailed fetal ultrasound
• serial USG
• evaluasi pertumbuhan
• neurosonography bila diperlukan
• pertimbangkan amniocentesis + CMV PCR bila memenuhi timing yang tepat.

Diagnosis congenital CMV pada neonatus tidak menggunakan IgG/IgM; standar diagnosis adalah PCR, terutama saliva dengan konfirmasi urine.

Tidak ada terapi antiviral rutin untuk semua ibu hamil dengan CMV. CDC juga tidak merekomendasikan skrining CMV primer secara rutin pada seluruh ibu hamil karena keterbatasan interpretasi dan kemampuan prediksi terhadap outcome fetus.

---

4. RUBELLA

Rubella sedikit berbeda.

IgG (+), IgM (−)

→ Imun/imunitas sebelumnya.

Ini adalah hasil yang baik.

Tidak perlu terapi.

Rubella IgG digunakan untuk menentukan status imunitas.

---

IgG (−), IgM (−)

→ Susceptible/nonimmune.

Tidak ada bukti infeksi saat ini.

Tatalaksana:

• edukasi menghindari pajanan,
• observasi bila ada exposure,
• MMR diberikan postpartum, bukan selama kehamilan.

---

IgG (+), IgM (+)

Kemungkinan:

• infeksi baru,
• reinfeksi,
• IgM persisten,
• false-positive,
• respons vaksinasi baru-baru ini.

➡️ Jangan langsung mendiagnosis rubella akut.

Lakukan:

• ulang/konfirmasi IgM dengan metode berbeda,
• IgG avidity,
• evaluasi riwayat vaksinasi,
• evaluasi klinis dan epidemiologis.

Low-avidity IgG → mendukung infeksi recent.

High-avidity IgG → mendukung infeksi lama/imunitas sebelumnya.

CDC secara eksplisit tidak merekomendasikan IgM sebagai skrining rutin pada ibu hamil asimtomatik karena false-positive dapat terjadi.

Bila infeksi rubella primer terkonfirmasi

Tidak ada terapi antiviral yang dapat mengeradikasi infeksi.

→ Konseling mengenai risiko congenital rubella syndrome (CRS) berdasarkan usia kehamilan.

→ USG fetal surveillance.

→ MMR postpartum bila ibu nonimmune.

---

5. HSV

Untuk HSV, interpretasi IgG/IgM berbeda dan HSV IgM tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan untuk menentukan infeksi genital baru.

Yang lebih penting secara obstetri adalah:

Apakah terdapat genital herpes aktif/prodromal menjelang persalinan?

Jika:

• lesi genital aktif, atau
• prodromal symptoms saat persalinan

→ SC untuk mengurangi risiko neonatal HSV.

Jika recurrent genital herpes: → suppressive acyclovir/valacyclovir menjelang persalinan dapat dipertimbangkan.

---

6. Jadi kalau pasien datang membawa hasil “TORCH positif”

Misalnya:

Kasus 1

Toxo IgG + / IgM −

➡️ kemungkinan infeksi lama
➡️ tidak perlu terapi

---

Kasus 2

Toxo IgG + / IgM +

➡️ belum boleh disebut infeksi akut
➡️ periksa IgG avidity + konfirmasi
➡️ jika primary infection terkonfirmasi → evaluasi fetus + terapi sesuai usia kehamilan.

---

Kasus 3

CMV IgG + / IgM +

➡️ belum membuktikan primary CMV
➡️ periksa IgG avidity
➡️ low avidity → primary infection lebih mungkin
➡️ lanjutkan detailed USG ± amniotic-fluid PCR sesuai timing.

---

Kasus 4

Rubella IgG + / IgM −

➡️ immune
➡️ tidak perlu terapi.

---

Kasus 5

Rubella IgG − / IgM −

➡️ susceptible
➡️ bukan infeksi
➡️ MMR postpartum.

---

🔑 “Cheat sheet” untuk residensi

IGG = “pernah kontak”

IGM = “mungkin baru”

AVIDITY = “kapan kontaknya?”

Sehingga:

IgG (+) + IgM (+) → jangan langsung terapi → cari avidity/konfirmasi.

Dan:

IgM positif tanpa konfirmasi ≠ diagnosis infeksi primer.

Khusus Toxoplasma, bila primary infection maternal terkonfirmasi:

<18 minggu → spiramycin

≥18 minggu / fetal infection → pyrimethamine + sulfadiazine + folinic acid

Sedangkan rubella dan CMV tidak boleh diperlakukan seperti toxoplasmosis hanya karena sama-sama masuk “TORCH”.

Referensi Vancouver

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical care of toxoplasmosis [Internet]. Atlanta: CDC; 2026.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Toxoplasmosis: DPDx [Internet]. Atlanta: CDC; 2025.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory testing for CMV and congenital CMV [Internet]. Atlanta: CDC; 2024.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Serology testing for rubella [Internet]. Atlanta: CDC; 2024.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Washington, DC: ACOG.