Langsung ke konten utama

Amenorea Sekunder

 Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama ≥3 bulan pada perempuan yang sebelumnya memiliki menstruasi teratur, atau ≥6 bulan pada perempuan dengan menstruasi sebelumnya tidak teratur.

Secara klinis, amenorea sekunder adalah gejala, bukan diagnosis akhir. Prinsip evaluasinya adalah menentukan apakah masalah berasal dari hipotalamus, hipofisis, ovarium, uterus, atau traktus genitalia.

1. Etiologi utama

A. Kehamilan — selalu disingkirkan terlebih dahulu

Kehamilan → hCG ↑ → mempertahankan korpus luteum → progesteron ↑ → tidak terjadi menstruasi.

Pemeriksaan pertama:

β-hCG urine/serum

Jangan langsung melakukan pemeriksaan hormonal sebelum menyingkirkan kehamilan.

B. Gangguan hipotalamus

↓ GnRH → ↓ LH/FSH → ↓ estradiol → anovulasi → amenorea

Penyebab:

  • Functional hypothalamic amenorrhea;
  • penurunan berat badan;
  • defisit energi;
  • olahraga berlebihan;
  • stres berat;
  • gangguan makan;
  • penyakit kronis.

Profil hormonal:

FSH ↓/normal rendah + estradiol ↓

→ hipogonadotropik–hipoestrogenik.

C. Gangguan hipofisis

Penyebab penting:

Hiperprolaktinemia

↑ prolaktin → ↓ kisspeptin/GnRH → ↓ LH/FSH → gangguan folikulogenesis → anovulasi → amenorea.

Dapat disertai:

  • galaktorea;
  • infertilitas;
  • penurunan libido;
  • gejala massa hipofisis seperti gangguan lapang pandang pada kasus tertentu.

Profil:

prolaktin ↑

dengan kemungkinan estradiol ↓.

Sindrom Sheehan

Nekrosis hipofisis postpartum akibat perdarahan berat/hipotensi.

Dapat menyebabkan:

  • amenorea;
  • agalaktia;
  • kelelahan;
  • hipotiroidisme sentral;
  • insufisiensi adrenal.

2. Gangguan ovarium

A. Polycystic ovary syndrome (PCOS)

Salah satu penyebab tersering amenorea/oligomenorea sekunder.

Mekanisme:

hiperandrogenisme + gangguan folikulogenesis → folikel tidak mencapai dominansi → anovulasi kronik → oligomenorea/amenorea.

Profil hormonal tidak selalu spesifik:

  • androgen dapat meningkat;
  • LH dapat meningkat, tetapi rasio LH/FSH bukan kriteria diagnostik;
  • estradiol umumnya tidak mengalami hipoestrogenisme berat.

B. Primary ovarian insufficiency (POI)

Terjadi kehilangan fungsi ovarium sebelum usia 40 tahun.

Profil:

FSH ↑ + estradiol ↓

Mekanisme:

kegagalan ovarium → ↓ estradiol → hilangnya umpan balik negatif → ↑ FSH.

3. Gangguan uterus/outflow tract

Asherman syndrome

Terjadi adhesi intrauterin yang menyebabkan gangguan menstruasi.

Penyebab klasik:

  • kuretase uterus, terutama setelah kehamilan;
  • tindakan intrauterin;
  • infeksi tertentu.

Petunjuk:

Amenorea/hipomenorea setelah prosedur intrauterin.

Diagnosis dapat menggunakan:

  • histeroskopi;
  • saline infusion sonography;
  • histerosalpingografi pada situasi tertentu.

Histeroskopi merupakan metode definitif untuk visualisasi dan sekaligus terapi adhesi intrauterin.

4. Gangguan tiroid

Hipotiroidisme

Dapat menyebabkan:

TRH ↑ → prolaktin ↑ → gangguan GnRH → anovulasi → amenorea.

Karena itu TSH merupakan pemeriksaan penting pada evaluasi amenorea sekunder.

5. Algoritme pemeriksaan

Langkah 1 — Singkirkan kehamilan

β-hCG

↓

Langkah 2 — Pemeriksaan awal

  • TSH
  • prolaktin
  • FSH
  • estradiol

Tambahkan pemeriksaan androgen jika terdapat:

  • hirsutisme;
  • akne;
  • virilisasi;
  • kecurigaan PCOS.

↓

Langkah 3 — Interpretasi

FSH Estradiol Kemungkinan
↓/N rendah ↓ Gangguan hipotalamus/hipofisis
N relatif N PCOS/gangguan ovulasi
↑ ↓ POI
— — Pertimbangkan hiperprolaktinemia, penyakit tiroid, Asherman, dll.

6. Pemeriksaan berdasarkan klinis

Bila prolaktin meningkat

Pertimbangkan:

  • kehamilan;
  • obat;
  • hipotiroidisme;
  • stimulasi puting;
  • hiperprolaktinemia patologis.

Jika prolaktin persisten tinggi tanpa penyebab sekunder yang jelas → pertimbangkan MRI hipofisis sesuai konteks klinis.

Bila terdapat hiperandrogenisme

Periksa:

  • testosteron;
  • DHEAS;
  • 17-hydroxyprogesterone bila dicurigai non-classic congenital adrenal hyperplasia.

Bila FSH tinggi

Pertimbangkan:

  • POI;
  • kelainan kromosom pada pasien tertentu;
  • penyakit autoimun;
  • riwayat kemoterapi/radioterapi;
  • operasi ovarium.

Bila amenorea terjadi setelah tindakan intrauterin

→ Asherman syndrome harus dipikirkan.

7. Progesterone withdrawal test

Secara klasik dapat digunakan untuk menilai apakah terdapat estrogenisasi endometrium dan patensi traktus genitalia.

Setelah pemberian progestogen:

Terjadi withdrawal bleeding

Menunjukkan:

endometrium telah mendapatkan estrogen + traktus genitalia terbuka

→ kemungkinan besar masalah adalah anovulasi.

Tidak terjadi withdrawal bleeding

Dapat disebabkan:

  1. estrogen tidak cukup;
  2. endometrium rusak, misalnya Asherman syndrome;
  3. gangguan outflow tract.

Catatan: progesterone withdrawal test saat ini tidak lagi dianggap sebagai pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan etiologi amenorea. Evaluasi hormonal dan pencitraan harus disesuaikan dengan klinis.

8. Hubungan dengan klasifikasi WHO

Amenorea sekunder dapat dipahami melalui tiga kelompok klasik:

WHO I — hipogonadotropik–hipoestrogenik

→ hipotalamus/hipofisis.

WHO II — normogonadotropik–normoestrogenik

→ gangguan ovulasi, terutama PCOS.

WHO III — hipergonadotropik–hipoestrogenik

→ kegagalan ovarium/POI.

Algoritme hafalan

AMENOREA SEKUNDER
        ↓
     β-hCG
        ↓
   ┌────┴────┐
 positif    negatif
    ↓          ↓
 kehamilan   TSH + PRL + FSH/E2
                 ↓
       ┌─────────┼─────────┐
     FSH ↓      PRL ↑     FSH ↑
      E2 ↓                 E2 ↓
       ↓          ↓          ↓
 Hipotalamus/  HiperPRL     POI
 hipofisis
       
Jika FSH/E2 relatif normal
        ↓
     anovulasi
        ↓
      PCOS

Jika amenorea setelah tindakan
intrauterin → pikirkan Asherman

Inti klinis

Pada setiap pasien amenorea sekunder, urutan berpikir yang aman adalah:

Kehamilan → prolaktin/tiroid → fungsi ovarium → hiperandrogenisme/PCOS → kelainan uterus/outflow tract.

Dan jangan lupa: amenorea sekunder + FSH tinggi bukan PCOS; pikirkan POI. Amenorea + prolaktin tinggi bukan otomatis prolaktinoma; cari penyebab hiperprolaktinemia terlebih dahulu.

Referensi

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
  2. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2020.
  3. American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertil Steril. 2024.
  4. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):273-288.
  5. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Fertil Steril. 2023;120(4):767-793.

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

Networking: The Power of Orang Dalam

Hohoiii. Apa kabar nak! R u ok today? Kali ini bapak akan bercerita tentang tips salah satu kiat untuk membuat lancar kehidupan. Menurut bapak yg udah merasakannya dan mungkin sesekali mengalaminya tp mungkin bapak tidak menyadarinya. Networking - berjejaring. Ya. Berteman dan berkoneksi. Bukan tentang internet tapi tahu kenal dan paham dengan orang orang. Makin kesini makin paham, kenapa Islam mengajarkan kepada kita untuk memperbanyak silaturahmi. Mengeratkan silaturahmi karena ternyata banyak manfaatnya. Bukan tentang ooo kalo silaturahmi itu biar nanti dibantu trus cuma ke orang orang tertentu saja yg di datangi dijalin silaturahmi nya. Tidak. Tidak seperti itu. Alloh mengajarkan kepada kita untuk bersilaturahmi kepada jejaring kita besar kecil saudara belum saudara, akrab tetangga dengan kolega. Indah kan Islam. Kenapa. Kita tidak pernah tahu kapan kita terpeleset, kita ga pernah tahu kapan kita dalam posisi stuck stall dalam keadaan sempit atau lapang. Dan juga kita ga pernah tah...
2 komentar
Baca selengkapnya

Setiap pertemuan..

Bismillah. Hari ini ada berita yang kembali mengingatkan saya bahwa di setiap pertemuan itu pasti ada perpisahan, cepat atau lambat . Innalillahi wa inna ilaihi raa'jiun. Meninggalnya ibunda dari Mbak Annisa Inayati M. S., S. Ked. Seperti yang saya ungkapkan tadi, setiap pertemuan selalu ada perpisahan. Dalam sebuah awal yang manis, pahit, senang ataupun jengkel dengan seseorang akan menjadi pertemuan, yang disini akan saya namakan momen bertemu. dan saya kadang pun menamakannya jodoh, ya karena jodoh bagi saya adalah semua orang yang berkesempatan untuk bertemu saya. Apakah pertemuan selalu sesuai yang kita ingin kan? lalu apakah pertemuan itu selalu sesuai yang kita rencanakan? Kata orang - orang jodoh pun demikian. Jadi berikan kesan terbaik kepada orang yang bertemu kita. Sesingkat apapun pertemuan kita. Alangkah indah ketika kita dapat memberikan kesenangan, senyum bahagia ketika perpisahan akan tiba. Dalam premi pertama yang saya tekankan "Setiap pertemuan pasti ...
1 komentar
Baca selengkapnya

Peripartum Cardiomyopathy (PPCM): Kriteria Diagnosis dan Penatalaksanaan

Definisi Peripartum Cardiomyopathy (PPCM) adalah suatu kondisi gagal jantung yang berkembang pada trimester terakhir kehamilan atau dalam waktu lima bulan setelah melahirkan, tanpa penyebab yang jelas seperti penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya.  --- Patofisiologi Peripartum Cardiomyopathy (PPCM) Secara Hormonal dan Biomolekuler Peripartum Cardiomyopathy (PPCM) adalah kondisi gagal jantung yang terjadi pada trimester akhir kehamilan atau dalam lima bulan setelah melahirkan, tanpa adanya riwayat penyakit jantung sebelumnya. Secara patofisiologis, PPCM dianggap sebagai kardiomiopati dilatasi yang idiopatik, tetapi berbagai faktor hormonal dan biomolekuler dapat berperan dalam perkembangannya. Pemahaman tentang patofisiologi hormon dan biomolekuler PPCM penting untuk mengembangkan pendekatan terapi yang lebih baik. Beberapa perubahan hormonal selama kehamilan berperan penting dalam pengembangan PPCM: 1. Peningkatan Prolaktin Prolaktin, yang meningkat secara signifikan selama ke...
Posting Komentar
Baca selengkapnya