Ternyata Steril juga investasi jangka panjang kesehatan...

 Salpingektomi sebagai strategi reduksi risiko kanker ovarium epitelial (epithelial ovarian cancer/EOC) merupakan konsep yang sangat penting dalam ginekologi onkologi modern. Kuncinya adalah perubahan paradigma: sebagian besar high-grade serous carcinoma (HGSC) yang dahulu disebut “kanker ovarium” ternyata kemungkinan besar berasal dari epitel tuba Falopii, terutama fimbria.

1. Mengapa mengangkat tuba dapat mencegah kanker ovarium?

Paradigma lama:

Epitel permukaan ovarium → metaplasia → karsinoma ovarium

Paradigma saat ini, terutama untuk HGSC:

Epitel fimbria tuba Falopii → lesi prekursor/STIC → penyebaran ke ovarium dan peritoneum → HGSC

Lesi prekursor yang sangat penting adalah:

STIC = serous tubal intraepithelial carcinoma
→ karsinoma intraepitelial serosa tuba.

STIC paling sering ditemukan pada fimbria, terutama pada perempuan dengan risiko herediter BRCA1/2 yang menjalani operasi reduksi risiko. ACOG juga mencatat bahwa ekspresi molekuler HGSC lebih menyerupai epitel tuba dibandingkan epitel permukaan ovarium.

---

2. Apa yang dimaksud opportunistic salpingectomy?

Opportunistic salpingectomy (OS) adalah pengangkatan kedua tuba Falopii pada perempuan yang sudah menjalani operasi pelvis untuk indikasi lain, misalnya:

• histerektomi untuk penyakit jinak;
• sterilisasi permanen;
• operasi pelvis lainnya.

Jadi bukan berarti kita melakukan laparotomi/laparoskopi hanya untuk mencegah kanker pada semua perempuan.

Contohnya:

Perempuan 45 tahun → mioma uteri → dilakukan histerektomi → ovarium normal → uterus + kedua tuba diangkat, ovarium dipertahankan.

Ini berbeda dengan:

Bilateral salpingo-ooforektomi (BSO)
→ tuba dan ovarium diangkat.

ACOG mendukung pembahasan OS pada perempuan dengan risiko populasi yang menjalani operasi pelvis dan tidak direncanakan ooforektomi.

---

3. Seberapa besar reduksi risikonya?

Ini bagian yang menarik.

Data epidemiologis menunjukkan adanya hubungan antara salpingektomi dan penurunan kejadian EOC.

Dalam salah satu studi populasi Swedia yang dirujuk ACOG:

Prosedur	Reduksi risiko kanker ovarium
Sterilisasi	sekitar 28%
Bilateral salpingektomi	sekitar 65%

Dibandingkan perempuan yang tidak menjalani sterilisasi, salpingektomi, histerektomi, atau BSO.

Meta-analisis yang lebih baru, mencakup 5.747.056 perempuan, juga menemukan hubungan antara salpingektomi dan penurunan risiko EOC:

• semua salpingektomi: OR 0,63; 95% CI 0,45–0,89;
• bilateral salpingektomi: OR 0,48; 95% CI 0,33–0,69.

Artinya, pada analisis tersebut, bilateral salpingektomi berasosiasi dengan sekitar 52% odds lebih rendah untuk EOC dibandingkan tanpa salpingektomi.

Namun hati-hati: angka tersebut berasal terutama dari studi observasional. Jadi jangan menyatakan bahwa salpingektomi telah terbukti secara RCT menurunkan mortalitas kanker ovarium sebesar angka tersebut.

---

4. Mengapa tidak sekalian angkat ovarium?

Ini inti pertimbangan klinis pada perempuan premenopause.

Salpingektomi

Tuba diangkat → ovarium dipertahankan

Keuntungannya:

• kontrasepsi permanen;
• kemungkinan menurunkan risiko EOC;
• tidak menyebabkan menopause bedah;
• fungsi ovarium dapat dipertahankan.

BSO

Tuba + ovarium diangkat

→ risiko kanker ovarium jauh lebih rendah, terutama pada perempuan berisiko herediter tinggi.

Tetapi pada perempuan premenopause:

BSO → kehilangan fungsi ovarium → menopause bedah.

Konsekuensinya dapat mencakup peningkatan risiko:

• penyakit kardiovaskular;
• osteoporosis;
• gangguan fungsi kognitif;
• mortalitas keseluruhan pada kelompok tertentu;
• gejala menopause;
• disfungsi seksual.

Karena itu, pada perempuan risiko populasi yang menjalani operasi jinak, salpingektomi dengan preservasi ovarium sering menjadi kompromi antara pencegahan kanker dan mempertahankan fungsi ovarium. ACOG secara khusus menekankan perbedaan ini.

---

5. Bagaimana dengan fungsi ovarium?

Ini pertanyaan yang sangat penting untuk residen.

Secara anatomi, tuba memiliki hubungan vaskular dengan ovarium melalui:

a. uterina ↔ a. ovarica

dan terdapat anastomosis di mesosalpinx/mesovarium.

Kekhawatirannya:

Salpingektomi → kerusakan vaskular ovarium → penurunan cadangan/fungsi ovarium.

Namun bukti klinis sampai saat ini secara umum tidak menunjukkan penurunan fungsi ovarium yang bermakna setelah salpingektomi oportunistik.

ACOG melaporkan bahwa parameter fungsi ovarium, termasuk AMH, FSH, antral follicle count, dan respons terhadap IVF, tidak menunjukkan bukti kuat adanya gangguan fungsi ovarium setelah salpingektomi.

Tetapi secara bedah:

Jangan mengorbankan vaskularisasi ovarium hanya untuk memperoleh tuba.

Diseksi harus mengikuti tuba dan mesosalpinx secara hati-hati dengan mempertahankan suplai ovarium.

---

6. Teknik salpingektomi

Secara prinsip:

Fimbria → ampula → isthmus → uterotubal junction

Tuba diangkat secara lengkap.

ACOG menyebut bahwa tuba sebaiknya diangkat mulai dari fimbrial end sampai uterotubal junction, sedangkan bagian interstisial tidak harus diangkat.

Prinsip penting

1. Identifikasi tuba secara lengkap.
2. Identifikasi ovarium.
3. Pertahankan infundibulopelvic vessels.
4. Diseksi mesosalpinx dekat dengan tuba.
5. Koagulasi/ligasi pembuluh mesosalpinx.
6. Lepaskan tuba sampai uterotubal junction.
7. Hindari trauma pada ovarium.

---

7. Salpingektomi pada MOW

Ini sangat relevan dengan pertanyaan Anda sebelumnya.

Dahulu:

MOW → tubektomi/Pomeroy

Sekarang terdapat paradigma:

MOW → bilateral salpingectomy

Secara teoritis memberikan dua manfaat:

Kontrasepsi

Salpingektomi → kontrasepsi permanen

Pencegahan kanker

Menghilangkan tuba → menghilangkan lokasi potensial asal HGSC.

ACOG menyatakan bahwa salpingektomi dapat dibahas sebagai pilihan pada perempuan yang menginginkan sterilisasi permanen.

Tetapi harus dijelaskan:

Salpingektomi bukan berarti risiko kanker ovarium menjadi nol.

Karena:

• tidak semua EOC berasal dari tuba;
• kanker ovarium tipe lain tetap dapat berasal dari ovarium;
• kanker primer peritoneal tetap mungkin terjadi.

ACOG secara eksplisit menekankan bahwa salpingektomi tidak menghilangkan seluruh risiko kanker ovarium.

---

8. Bagaimana pada BRCA1/BRCA2?

Di sini harus dibedakan antara:

Risiko populasi

Opportunistic salpingectomy

dengan

Risiko herediter tinggi

Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO)

Pada pembawa mutasi BRCA1/2, salpingektomi saja belum dianggap ekuivalen dengan RRSO sebagai strategi definitif reduksi risiko.

SGO menyatakan bahwa pada perempuan BRCA1/2, bilateral salpingo-ooforektomi tetap merupakan strategi utama untuk reduksi risiko. Salpingektomi dengan penundaan ooforektomi dapat dipertimbangkan dalam konteks tertentu, tetapi keamanan strategi tersebut sebagai pengganti RRSO belum definitif.

Ini penting:

BRCA carrier ≠ cukup dengan salpingektomi saja.

Karena ovarium masih dapat menjadi sumber keganasan dan salpingektomi tidak memberikan seluruh manfaat RRSO.

---

9. Mengapa fimbria sangat penting?

Karena fimbria merupakan “hot spot” untuk perkembangan HGSC.

Pada pembawa BRCA yang menjalani operasi reduksi risiko, lesi prekursor dapat ditemukan pada tuba, terutama daerah fimbria.

Maka dalam pemeriksaan histopatologi:

SEE-FIM protocol

(Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated end)

digunakan terutama pada spesimen tuba dari pasien berisiko tinggi untuk meningkatkan kemungkinan mendeteksi lesi STIC.

Secara sederhana:

Kalau kita mengangkat tuba untuk tujuan reduksi risiko kanker, jangan hanya melihat ovarium; tuba dan terutama fimbria harus diperhatikan secara patologis.

---

10. Algoritme praktis untuk residen

Perempuan premenopause + operasi pelvis jinak

Apakah sudah selesai memiliki anak?

↓ Ya

Apakah ovarium normal dan tidak ada indikasi ooforektomi?

↓ Ya

Pertimbangkan bilateral opportunistic salpingectomy

Tuba diangkat

↓

Ovarium dipertahankan

↓

Kontrasepsi permanen + kemungkinan reduksi risiko EOC

---

Sedangkan:

BRCA1/BRCA2 / risiko herediter tinggi

↓

Konseling genetik + ginekologi onkologi

↓

RRSO tetap menjadi strategi definitif reduksi risiko

bukan menggantinya secara otomatis dengan salpingektomi saja.

---

Take-home message

Kalau saya harus merangkumnya dalam 5 kalimat untuk ujian residen:

1. Sebagian besar HGSC kemungkinan berasal dari epitel fimbria tuba Falopii, bukan langsung dari ovarium.
2. Lesi prekursor penting adalah STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma).
3. Karena itu, bilateral opportunistic salpingectomy saat operasi pelvis yang memang sudah direncanakan dapat menurunkan risiko EOC.
4. Salpingektomi tidak menyebabkan menopause karena ovarium dipertahankan dan bukti saat ini tidak menunjukkan gangguan fungsi ovarium yang bermakna.
5. Pada BRCA1/2, salpingektomi saja belum menggantikan RRSO sebagai strategi reduksi risiko definitif.

Referensi Vancouver

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Opportunistic salpingectomy as a strategy for epithelial ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2019;133:e279-84.
2. Society of Gynecologic Oncology. SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. Chicago: SGO; 2013.
3. Kurman RJ, Shih IM. The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer: a proposed unifying theory. Am J Surg Pathol. 2010;34(3):433-43.
4. Hanley GE, McAlpine JN, Miller D, Huntsman D, Kwon JS. Opportunistic salpingectomy for ovarian cancer prevention. Gynecol Oncol Res Pract. 2015;2:5.
5. Prophylactic salpingectomy as a preventative strategy for ovarian cancer in the general population: a systematic review and meta-analysis. PubMed. 2025.