## 1. Definisi
**Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)** adalah spektrum keganasan yang berasal dari proliferasi abnormal jaringan trofoblas, yang dapat timbul setelah kehamilan molar, kehamilan normal, abortus, maupun kehamilan ektopik. GTN mencakup entitas histologis yang bersifat invasif dan berpotensi metastatik, namun memiliki respons luar biasa terhadap kemoterapi sehingga angka kesembuhan sangat tinggi.¹
GTN merupakan salah satu keganasan **solid tumor yang paling dapat disembuhkan** dalam onkologi ginekologi modern.²
---
## 2. Klasifikasi Histologis
### A. Mola Invasif (*Invasive Mole*)
- Vili korialis dengan proliferasi trofoblas menginvasi **miometrium** dan pembuluh darah
- Dapat bermetastasis ke vagina dan paru, namun **tidak mengalami destruksi jaringan** seperti koriokarsinoma
- Merupakan bentuk GTN **paling sering** (~75% kasus GTN pasca-mola)
- Biasanya timbul dalam **6 bulan** pasca-evakuasi mola¹²
### B. Koriokarsinoma (*Choriocarcinoma*)
- Keganasan epitelial trofoblas **tanpa vili korialis**
- Terdiri dari sel sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas dengan **angioinvasi masif**
- Bermetastasis hematogen → paru (80%), vagina (30%), otak, hepar
- Dapat timbul setelah **kehamilan apapun**:
- 50% setelah mola hidatidosa
- 25% setelah abortus
- 25% setelah kehamilan aterm/ektopik¹
### C. Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)
- Berasal dari **intermediate trophoblast** di tempat implantasi plasenta
- Produksi **hPL (human placental lactogen)** dominan; β-hCG relatif rendah
- **Relatif resisten terhadap kemoterapi** → tatalaksana utama: **histerektomi**
- Interval dari kehamilan sebelumnya dapat bertahun-tahun¹³
### D. Epithelioid Trophoblastic Tumor (ETT)
- Sangat jarang; berasal dari **intermediate trophoblast tipe korionik**
- Secara histologis menyerupai karsinoma sel skuamosa
- Sering salah diagnosis
- Tatalaksana: **histerektomi**; respons kemoterapi terbatas¹
---
## 3. Kriteria Diagnosis GTN (FIGO 2000)
Diagnosis GTN ditegakkan secara **biokimiawi dan klinis**, tidak selalu memerlukan konfirmasi histologis. Kriteria FIGO:
| No. | Kriteria |
|---|---|
| 1 | β-hCG **plateau** (fluktuasi < 10%) selama **4 pengukuran dalam 3 minggu** (hari 1, 7, 14, 21) |
| 2 | β-hCG **meningkat ≥ 10%** pada **3 pengukuran dalam 2 minggu** (hari 1, 7, 14) |
| 3 | β-hCG **masih terdeteksi > 6 bulan** pasca-evakuasi mola |
| 4 | Diagnosis histologis **koriokarsinoma** |
> Kriteria ini berlaku terutama pasca-mola komplit. Pada koriokarsinoma non-molar, diagnosis sering berdasarkan gambaran klinis, β-hCG elevasi, dan pencitraan.¹²
---
## 4. Staging (FIGO Anatomical Staging 2000)
| Stadium | Deskripsi |
|---|---|
| **I** | GTN terbatas pada **uterus** |
| **II** | GTN meluas ke struktur **genital** (adneksa, vagina, ligamentum latum) |
| **III** | GTN dengan metastasis ke **paru** |
| **IV** | GTN dengan metastasis ke **organ lain** (otak, hepar, ginjal, GI tract) |
---
## 5. Sistem Skoring Risiko WHO (Dimodifikasi FIGO)
Skoring ini menentukan **regimen kemoterapi** yang dipilih:
| Parameter | 0 | 1 | 2 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Usia (tahun) | < 40 | ≥ 40 | — | — |
| Kehamilan sebelumnya | Mola | Abortus | Aterm | — |
| Interval dari kehamilan (bulan) | < 4 | 4–6 | 7–12 | > 12 |
| β-hCG pre-treatment (mIU/mL) | < 10³ | 10³–10⁴ | 10⁴–10⁵ | > 10⁵ |
| Ukuran tumor terbesar (cm) | < 3 | 3–4 | ≥ 5 | — |
| Lokasi metastasis | Paru/vagina | Limpa/ginjal | GI tract | Otak/hepar |
| Jumlah metastasis | 0 | 1–4 | 5–8 | > 8 |
| Kemoterapi sebelumnya | — | — | 1 obat | ≥ 2 obat |
**Interpretasi Skor:**
- **Skor ≤ 6** → Risiko Rendah → Kemoterapi **single-agent**
- **Skor ≥ 7** → Risiko Tinggi → Kemoterapi **multi-agent**¹²³
---
## 6. Evaluasi Diagnostik & Staging
### A. Laboratorium
- **β-hCG serum kuantitatif** → marker utama
- Darah lengkap, fungsi hepar, fungsi renal, tiroid
- **hPL** → bila dicurigai PSTT
### B. Pencitraan
- **USG pelvis** (transvaginal) → menilai uterus, adneksa, kista teka-lutein
- **Chest X-ray** → skrining metastasis paru (lesi nodular multipel)
- **CT Scan toraks-abdomen-pelvis** → staging komprehensif
- **MRI otak** → bila skor risiko tinggi atau ada gejala neurologis
- **PET-CT** → dipertimbangkan pada kasus refrakter/rekuren¹³
---
## 7. Tatalaksana
### A. GTN Risiko Rendah (Skor WHO ≤ 6, Stadium I–III)
**First-line: Kemoterapi Single-Agent**
#### 1. Methotrexate (MTX)
Beberapa regimen yang digunakan:
| Regimen | Dosis |
|---|---|
| MTX + Asam Folat | MTX 1 mg/kg IM hari 1,3,5,7 + Folinic acid 0,1 mg/kg hari 2,4,6,8; siklus 14 hari |
| MTX infus 8 hari | MTX 30 mg/m² IM hari 1–5; siklus 14 hari |
| MTX dosis tinggi | MTX 100 mg/m² IV bolus → 200 mg/m² infus 12 jam + Folinic acid rescue |
#### 2. Aktinomisin-D (Act-D)
- Digunakan bila MTX kontraindikasi (gangguan fungsi hepar/renal) atau resistensi MTX
- Regimen: Act-D 1,25 mg/m² IV setiap 2 minggu (*pulse*) — ACOG merekomendasikan sebagai alternatif first-line yang efektif
- Angka respons: **~90%** pada risiko rendah¹²
**Kriteria Remisi:**
- β-hCG **normal** selama **3 minggu berturut-turut** pasca-kemoterapi
**Resistensi Single-Agent:**
- Bila β-hCG plateau atau meningkat setelah 2 siklus adekuat → **switch ke multi-agent** atau agen tunggal alternatif¹
---
### B. GTN Risiko Tinggi (Skor WHO ≥ 7, Stadium IV)
**First-line: Kemoterapi Multi-Agent**
#### Regimen EMA-CO *(Etoposide, Methotrexate, Actinomycin-D, Cyclophosphamide, Vincristine)*
| Hari | Obat | Dosis |
|---|---|---|
| 1 | Etoposide | 100 mg/m² IV |
| 1 | Act-D | 0,5 mg IV bolus |
| 1 | MTX | 300 mg/m² IV infus 12 jam |
| 2 | Etoposide | 100 mg/m² IV |
| 2 | Act-D | 0,5 mg IV bolus |
| 2 | Folinic acid rescue | 15 mg IM/oral tiap 12 jam × 4 dosis (mulai 24 jam setelah MTX) |
| 8 | Cyclophosphamide | 600 mg/m² IV |
| 8 | Vincristine (Oncovin) | 1,0 mg/m² IV |
- Siklus diulang setiap **2 minggu**
- Angka remisi komplit: **~75–85%** pada risiko tinggi
- Angka survival keseluruhan risiko tinggi: **> 90%**¹²³
#### Regimen Alternatif/Salvage
- **EMA-EP** (Etoposide-Cisplatin menggantikan CO) → untuk resistensi EMA-CO
- **BEP** (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin)
- **TE/TP** (Paclitaxel-Etoposide / Paclitaxel-Cisplatin)
- **Imunoterapi** (Pembrolizumab) → sedang dalam evaluasi uji klinis fase II untuk kasus refrakter²
---
### C. Peran Pembedahan
| Indikasi | Prosedur |
|---|---|
| Perdarahan uterus tidak terkontrol | Histerektomi |
| Lesi resisten terisolasi | Reseksi (paru, uterus) |
| PSTT / ETT | **Histerektomi** (tatalaksana utama) |
| Metastasis otak simtomatik | Kraniotomi + radioterapi |
---
### D. Radiasi
- Peran terbatas; dipertimbangkan pada:
- Metastasis otak (whole brain radiotherapy)
- Metastasis hepar sebagai adjuvan¹³
---
## 8. Monitoring Pasca-Terapi
- **β-hCG serial**:
- Setiap minggu hingga normal × 3
- Setiap bulan selama **12 bulan** (risiko rendah) atau **18–24 bulan** (risiko tinggi)
- **Kontrasepsi wajib** selama periode monitoring → OCP pilihan utama
- Setelah periode monitoring selesai → **kehamilan dapat direncanakan** dengan aman; tidak terbukti meningkatkan rekurensi¹²
---
## 9. Prognosis
| Kategori | Angka Kesembuhan |
|---|---|
| GTN Risiko Rendah | **> 99%** |
| GTN Risiko Tinggi (non-metastasis otak/hepar) | **> 95%** |
| GTN Risiko Tinggi dengan metastasis otak/hepar | **~75–85%** |
| Koriokarsinoma refrakter | **~60–70%** dengan salvage therapy |
GTN adalah paradigma keberhasilan onkologi modern — **keganasan solid dengan angka kesembuhan tertinggi**, bahkan pada stadium lanjut.¹²³
---
## Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. Chapter 20: Gestational Trophoblastic Disease. p. 397–418.
2. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams Gynecology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020. Chapter 37: Gestational Trophoblastic Disease. p. 878–902.
3. Ngan HYS, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(Suppl 2):79–85.
4. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010;376(9742):717–29.
5. Tidy J, Seckl M, Hancock BW. Management of gestational trophoblastic disease. Green-top Guideline No. 38. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2020.
6. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531–9.
7. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26(1):111–31.
Komentar