Definisi
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah suatu kondisi metabolik yang serius yang terjadi akibat kekurangan insulin, yang menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah, produksi keton berlebih, dan asidosis metabolik. Pada kehamilan, kondisi ini terjadi pada ibu dengan diabetes mellitus (DM) tipe 1, tipe 2, atau diabetes gestasional yang tidak terkontrol. Ketoasidosis pada kehamilan dapat berbahaya bagi ibu dan janin jika tidak segera ditangani.
---
Patofisiologi
Pada diabetes mellitus, kekurangan insulin menyebabkan tubuh tidak dapat menggunakan glukosa dengan efektif, memicu peningkatan kadar glukosa dalam darah. Sebagai respons terhadap keadaan ini, tubuh mulai memecah lemak untuk menghasilkan energi, yang menghasilkan asam keton (termasuk asetoasetat, aseton, dan beta-hidroksibutirat). Penumpukan keton dalam darah menyebabkan asidosis metabolik. Pada kehamilan, perubahan fisiologis seperti peningkatan insulin resistance, terutama pada trimester kedua dan ketiga, meningkatkan risiko terjadinya KAD pada wanita dengan diabetes.
---
Tanda dan Gejala
Gejala ketoasidosis diabetikum pada kehamilan meliputi:
Poliuria dan polidipsia: Peningkatan buang air kecil dan rasa haus yang berlebihan.
Mual dan muntah: Umumnya terjadi sebagai akibat dari asidosis.
Nyeri perut: Dapat dirasakan pada daerah epigastrium.
Kelelahan dan kebingungan: Akibat dari perubahan metabolik.
Napas cepat dan dalam (napas Kussmaul): Respons tubuh terhadap asidosis.
Bau napas seperti buah: Terjadi akibat aseton yang dilepaskan melalui napas.
Takikardia dan hipotensi: Terjadi karena dehidrasi dan peredaran darah yang terganggu.
---
Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis ketoasidosis diabetikum pada kehamilan berdasarkan pedoman dan literatur terkini mencakup:
1. Glukosa darah: >200 mg/dL (11,1 mmol/L).
2. Ketonemia: >3 mmol/L atau ketonuria >2+.
3. pH darah: <7,3 atau serum bikarbonat <15 mmol/L.
4. Anion gap: >10 mEq/L.
5. Gas darah arteri: Asidosis metabolik (pCO2 <20 mmHg, HCO3 <15 mmol/L).
---
Cara Penegakan Diagnosis
Proses penegakan diagnosis ketoasidosis diabetikum pada kehamilan melibatkan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
1. Anamnesis
Riwayat diabetes mellitus yang tidak terkontrol.
Faktor pencetus seperti infeksi, stres, atau penghentian insulin.
2. Pemeriksaan Fisik
Evaluasi tanda-tanda klinis seperti hiperventilasi (napas Kussmaul), penurunan kesadaran, dehidrasi, dan tekanan darah rendah.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Glukosa darah: Untuk menilai tingkat hiperglikemia.
Ketonemia dan ketonuria: Untuk mendeteksi keberadaan keton dalam darah dan urin.
Gas darah arteri: Untuk menentukan pH dan tingkat asidosis.
Elektrolit serum: Untuk memantau keseimbangan elektrolit, terutama kalium yang dapat mengalami gangguan.
---
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang penting untuk diagnosis dan manajemen KAD meliputi:
1. Glukosa darah: Untuk memantau kadar gula darah yang sangat tinggi.
2. Ketonemia dan ketonuria: Pemeriksaan ini mengidentifikasi keton dalam darah dan urin.
3. Gas darah arteri: Menilai status asam-basa (pH darah, bikarbonat).
4. Elektrolit serum: Memantau keseimbangan kalium, natrium, dan klorida.
5. Urin lengkap: Untuk menilai fungsi ginjal dan mendeteksi infeksi saluran kemih.
---
Prinsip Tatalaksana
Tatalaksana ketoasidosis diabetikum pada kehamilan bertujuan untuk:
1. Mengatasi hiperglikemia dan mencegah ketosis lebih lanjut.
2. Mengoreksi asidosis dengan menormalkan pH darah.
3. Memulihkan volume cairan tubuh untuk mengatasi dehidrasi.
4. Memantau kesejahteraan janin selama pengobatan.
---
Pengelolaan Cairan
1. Rehidrasi
Rehidrasi adalah langkah pertama dalam tatalaksana KAD, karena ibu biasanya mengalami dehidrasi akibat peningkatan buang air kecil dan muntah.
Kondisi ringan hingga sedang: Mulai dengan pemberian cairan normal saline (NaCl 0,9%) atau ringer laktat dengan dosis 1 liter dalam 1 jam pertama, kemudian 500 ml per jam selama 4 jam pertama. Setelah itu, penggantian cairan dapat dilakukan berdasarkan hasil pemantauan elektrolit.
Kondisi berat (shock, hipotensi): Cairan diberikan lebih cepat, yaitu 2-4 liter dalam 1-2 jam pertama, kemudian dilanjutkan dengan larutan penggantian elektrolit yang sesuai.
2. Pemantauan Elektrolit
Kadar kalium serum harus dipantau dengan hati-hati. Jika kadar kalium serum lebih dari 3,5 mmol/L, pemberian kalium dalam cairan infus dapat dimulai (biasanya sekitar 20 mEq per liter cairan). Jika kadar kalium <3,5 mmol/L, kalium harus diberikan sebelum insulin, karena insulin dapat menurunkan kadar kalium lebih lanjut.
---
Pengobatan Insulin
1. Insulin Intravena
Pemberian insulin merupakan komponen penting dalam penurunan kadar glukosa darah dan memperbaiki ketosis.
Dosis awal: Insulin diberikan sebagai bolus 0,1 unit/kg berat badan, diikuti dengan infus kontinu 0,1 unit/kg/jam.
Penurunan Glukosa: Penurunan kadar glukosa darah harus dilakukan secara bertahap (sekitar 50-75 mg/dL per jam) untuk mencegah komplikasi hipoglikemia yang berbahaya pada janin.
Pemantauan: Glukosa darah dan keton harus dipantau setiap jam selama terapi insulin.
2. Penyesuaian Dosis
Dosis insulin dapat disesuaikan berdasarkan kadar glukosa darah. Terapi insulin biasanya terus dilanjutkan sampai ketosis teratasi, pH darah kembali normal, dan pasien stabil.
---
Koreksi Asidosis
Koreksi asidosis dilakukan dengan pengaturan pH darah dan pemulihan metabolisme.
Bikarbonat: Pemberian bikarbonat jarang diperlukan kecuali jika pH darah <6,9. Penggunaan bikarbonat dapat mengubah keseimbangan elektrolit, jadi harus diberikan dengan hati-hati dan dengan pemantauan ketat.
---
Pengelolaan Infeksi
Infeksi adalah pencetus utama ketoasidosis diabetikum pada kehamilan. Oleh karena itu, pemeriksaan untuk mendeteksi sumber infeksi (seperti infeksi saluran kemih, pneumonia, dll) harus dilakukan.
Antibiotik: Jika infeksi teridentifikasi, antibiotik sesuai dengan jenis infeksi harus segera diberikan.
---
Pemantauan Janin
Pemantauan kesejahteraan janin sangat penting pada ibu hamil yang mengalami KAD.
Pemantauan Denyut Jantung Janin: CTG (Cardiotocography) untuk memantau denyut jantung janin dan tanda-tanda distress janin. Pemantauan harus dilakukan setiap 1-2 jam.
USG: Dapat digunakan untuk menilai kondisi janin jika terdapat kekhawatiran terhadap kesejahteraan janin.
---
Komplikasi dan Pertimbangan Obstetrik
Komplikasi Obstetrik: Kehamilan dengan KAD berisiko lebih tinggi mengalami preeklamsia, perdarahan postpartum, dan kelahiran prematur. Oleh karena itu, manajemen kehamilan harus dilakukan dengan pemantauan ketat.
Pertimbangan Persalinan: Jika ibu stabil, persalinan dapat dilanjutkan melalui proses persalinan normal, tetapi jika ada gangguan pada janin atau komplikasi serius, pertimbangkan persalinan caesar.
---
Monitoring dan Pemulihan
Setelah pengobatan, pasien harus dimonitor untuk memastikan bahwa:
1. Kadar glukosa darah berada dalam batas normal (80-130 mg/dL).
2. Ketosis teratasi dan pH darah kembali normal (pH >7,3).
3. Elektrolit serum kembali normal dan stabil.
4. Pemulihan dari dehidrasi tercapai.
---
Referensi
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics, 25th ed. New York: McGraw-Hill; 2023.
2. Sarwono, S. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1. Jakarta: EGC; 2023.
3. Pedoman Pengelolaan Diabetes Mellitus, Perkeni 2023.
4. ACOG Practice Bulletin No. 141: Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;123(1):167-178.
5. RCOG Green-top Guideline No. 61: Diabetes in Pregnancy. 2018.
6. Sarwono, S. Ilmu Penyakit Dalam, 10th ed. Jakarta: Internal Medicine Faculty Press; 2022.
Komentar